La compresión del nervio tibial posterior o síndrome del túnel tarsiano es una causa importante de dolor en la planta del pie. La liberación quirúrgica permite una gran mejora de los síntomas. El nervio tibial posterior es una rama terminal del nervio ciático que tiene un trayecto en la zona posterior y medial del tobillo. Al llegar al tobillo el nervio entra en el llamado canal del tarso junto con la arteria tibial posterior y los tendones flexores. El nervio tibial posterior en el canal del tarso se divide en diferente ramas nerviosas: -Nervio calcáneo. -Nervio plantar lateral. -Nervio plantar medial. En la siguiente imagen podéis ver la anatomía del nervio tibial posterior y sus ramas. En la zona del canal del tarso se puede producir una compresión del nervio tibial posterior o una de sus ramas, es el conocido síndrome del túnel tarsiano o síndrome de compresión del nervio tibial posterior.
¿Qué síntomas produce la compresión del nervio tibial posterior? Los pacientes que tienen una compresión del nervio tibial posterior, presentan dolor, hormigueos, parestesias y sensación de adormecimiento en la zona del talón, la parte medial del arco hasta los dedos del pie. Muchos pacientes refieren tener la planta del pie adormecida sobretodo al caminar El dolor y sensación de hormigueo se producen tanto durante el día como durante la noche y el reposo. En los casos más crónicos se produce una atrofia muscular incluso una deformidad de los dedos de los pies. Es frecuente que el diagnostico de compresión del nervio tibial posterior se alargue mucho ya que en muchas ocasiones el tipo de dolor puede parecer otro problema como la fascitis plantar o dolor metatarsal. Causas de la compresión del nervio tibial posterior Las principales causas de la compresión del nervio tibial posterior son: -La artrosis en el tobillo -La sinovitis de los tendones flexores principalmente en pacientes con artritis reumatoide o diabetis mellitus. -Deformidad del pie plano-valgo severo. -Tumoraciones en la zona del canal del tarso ( tumores benignos- malignos, gangliones) ¿Cómo se diagnostica la compresión del nervio tibial posterior? El diagnóstico de la compresión del nervio tibial posterior, es básicamente clínico, es decir por los síntomas y la exploración que explica el paciente. La palpación y compresión de la zona del túnel del tarso donde se encuentra el nervio tibial posterior, produce dolor e incremento de los síntomas de dolor y adormecimiento. La percusión sobre la zona produce en la mayoría de los casos un calambrazo, maniobra denominada Tinnel. El Electromiograma es una prueba que nos permite diagnosticar alteraciones en la transmisión de estímulos de los nervios. En el caso de la compresión del nervio tibial posterior, la sensibilidad de la prueba no es alta, con lo que pacientes con tests negativos en realidad pueden tener una compresión del nervio ( falso negativo). Es recomendable realizar una resonancia magnética a los pacientes con sospecha de compresión del nervio tibial posterior debido a que en un porcentaje importante de pacientes pueden presentar pequeños tumores o quistes en la zona del canal del tarso. Tratamiento de la compresión del nervio tibial posterior. En los casos de compresión del nervio tibial posterior leve, se recomienda un tratamiento conservador con unas plantillas para mejorar la mecánica del pie. También es recomendable iniciar un tratamiento con fármacos estabilizadores de la membrana del nervio ( gabapentina, lyrica... ) y complejo vitamínico del grupo B. La rehabilitación puede mejorar los síntomas de la compresión mediante la mejora de la inflamación local. En los casos de compresión del nervio tibial posterior moderada- severa, se recomienda realizar una liberación quirúrgica de las diferentes ramas del nervio tibial posterior. Esta liberación o neurolisis mejora los síntomas en un gran porcentaje de pacientes. La cirugía secciona el retináculum que forma parte del canal del tarso así como el músculo adductor del primer dedo para descomprimir el nervio y mejorar la compresión del nervio tibial posterior. Si el diagnóstico ha sido correcto, la cirugía tiene unos muy buenos resultados a nivel de mejora del dolor y de vuelta a las actividades deportivas o habituales. A continuación podéis leer la historia relatada por una paciente que fue operada de una compresión del nervio tibial posterior. link para post de historia de compresión del nervio tibial posterior
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La técnica de walant se basa en la infiltración de anestesia local con adrenalina en la zona del pie y tobillo para poder operar sin bloqueo motor y sin la necesidad de torniquete. |
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El tratamiento de la necrosis de astrágalo es esencial para garantizar una correcta funcionalidad del tobillo. La necrosis del astrágalo se puede complicar con una severa artrosis de tobillo que requiera una artrodesis o una prótesis de tobillo.
¿Qué es la necrosis de astrágalo?
La necrosis o osteonecrosis del astrágalo es un problema que afecta al hueso astrágalo por la alteración de la vascularización o irrigación sanguínea. Esta falta de sangre en el hueso produce una reacción de inflamación o también llamada necrosis. Posteriormente según la causa y el tipo de paciente se produce una reacción de reparación o cicatrización que repara la zona lesionada por la necrosis.
Causas principales de la necrosis de astrágalo.
Existen básicamente 3 causas que pueden producir una necrosis de astrágalo.
1. La fractura / fractura luxación de astrágalo.
Es la principal causa de necrosis de astrágalo y se produce por una alteración de la irrigación arterial del astrágalo tras la fractura. La clasificación de Hawkins permite valorar el tipo de fractura luxación de astrágalo, en los casos más severos, el % de necrosis de astrágalo es más alto.
2. Necrosis de astrágalo por medicación, enfermedades o cambios de presión.
Otras de las causas importantes es la necrosis por medicación, principalmente los corticoides. También se ha relacionado el tratamiento de los corticoides con los tratamientos de quimioterapia como causas de necrosis de astrágalo.
Algunos casos poco frecuentes se han relacionados con alteraciones de presiones como puede pasar a los submarinistas.
Existen otras causas de necrosis de astrágalo como el alcoholismo, diferentes alteraciones hematológicas, el Lupus o el transplante renal.
3. Necrosis de astrágalo Idiopática.
Una de las causas poco frecuentes de la necrosis del astrágalo es la idiopática o desconocida. Se descartan traumatismos y tratamientos realizados. En algunas ocasiones el paciente presenta dolor de forma súbita causada por la necrosis de astrágalo.
Diagnóstico de la necrosis de astrágalo.
Existen varios métodos para realizar el diagnóstico de la necrosis de astrágalo.
La radiografía simple nos puede ayudar en el diagnóstico pero es poco sensible. La aparición del signo de Hawkins tras una fractura de astrágalo nos descarta la aparición de necrosis de astrágalo.
El método diagnóstico más sensible es la resonancia magnética. Se pueden visualizar unos cambios importantes en la secuencia T2 diagnóstico de necrosis de astrágalo.
En el caso de tener material de osteosíntesis tras una fractura, la resonancia dará mucho artefacto y es preferible realizar un TAC o una gammagrafía ósea.
El problema principal tras una necrosis de astrágalo, es el colapso articular y la artrosis que pueden desarrollarse a nivel tibio astragalino o artrosis de tobillo o la artrosis subastragalina por colapso de la superficie subtalar.
Este colapso articular o aparición de artrosis puede ocurrir de forma aguda o de forma más lenta según la evolución de la necrosis.
En muchos casos el colapso articular puede no producir síntomas.
En el caso que aparezca artrosis a nivel del tobillo o en zona subastragalina, los síntomas son de dolor y rigidez.
Existen varios tratamientos para la necrosis de astrágalo.
Primero de todo es importante diferenciar entre la necrosis tras una fractura de astrágalo o la necrosis espontánea.
Se recomienda cuando se diagnostica una necrosis de astrágalo realizar un tiempo de descarga de la extremidad con el uso de una ortesis tipo walker. Este tiempo de descarga puede varias pero tiene que ser al menos unos 2 meses.
Se deben realizar ejercicios de movilidad del tobillo para mantener el rango de movilidad y la musculatura, bicicleta y natación también son recomendables.
También se ha demostrado que aporta buenos resultados el uso de magnetoterapia, el tratamiento con Vitamina D+ Calcio y el uso de ondas de choque.
Como segunda línea de tratamiento en el caso que no se mejore la necrosis de astrágalo, se pueden realizar punciones óseas a nivel del astrágalo o infiltraciones con células madre.
Cuando la necrosis se ha establecido y se ha producido un colapso de la articulación, en el caso que el dolor sea importante y la limitación severa, se recomienda realizar una intervención quirúrgica.
Tratamiento quirúrgico de la necrosis del astrágalo:
si se ha producido una artrosis subastragalina, se recomienda realizar la artrodesis subastragalina con el uso de 2 tornillos.
En el caso que la artrosis subastralina produzca una artrosis tibioastragalina o de tobillo se recomienda la artrodesis del tobillo o la prótesis de tobillo.
Una de las causas de dolor en el talón es la la artrosis subastragalina o subtalar. Es un desgaste en la articulación subastragalina que produce dolor continuo al caminar en terreno irregular. Existen varios tratamientos. La cirugía de la artrosis permite una mejora muy importante del dolor.
La articulación subastragalina tiene la función de estabilización del pie y compensación mecánica en terrenos irregulares. Permite los movimientos de eversión e inversión del pie y retropie.
También realiza la transmisión de la fuerza y el movimiento entre el pie y la pierna.
Como vemos tiene una gran importancia para una correcta marcha, una alteración de esta articulación como pasa en la artrosis subastragalina comportará un problema al caminar. Este problema de la artrosis subastragalina genera dolor contínuo al caminar.
¿Cuando se produce una artrosis subastragalina?
Existen varias causas que pueden provocar una artrosis substragalina o alteración de la articulación subastragalina. La principal de las causas es la postraumática, es decir despues de una fractura o traumatísmo en el pie.
Los traumatismo pueden dañar el cartílago articular como en el caso de las fracturas de calcáneo o fracturas de astrágalo que lesionan la zona articular.
Los que acaba produciendo una artrosis subastragalina.
Otras lesiones como las roturas ligamentosas del pie o tobillo pueden alterar la funcionalidad de la articulación subastragalina y producir artrosis subastragalina.
En otras ocasiones deformidades del pie como el pie cavo pueden alterar la articulación subastragalina.
Como se ve, existen muchas causas que pueden ocasionar artrosis subastragalina.
Diagnóstico de la artrosis subastragalina.
¿Cómo se diagnostica la artrosis subastratalina?
El diagnóstico de la artrosis subastragalina se realiza inicialmente mediante la exploración y la valoración del tipo de dolor.
Un dolor en U alrededor de todo el talón, un dolor en la zona lateral o medial del tobillo que incrementa al caminar en terrenos irregulares es muy típico de la artrosis subastragalina.
Se recomienda realizar una radiografía simple para evaluar el aspecto de la artrosis subastragalina.
Se recomienda realizar un TAC y una Resonancia Magnética para un estudio más detallado de la artrosis subastragalina.
Es importante destacar que se han de valorar otras causas de dolor en al zona del tobillo que pueden parecer una artrosis subastragalina.
Muchos dolores en el talón diagnosticados como fascitis plantar en realidad son artrosis subastragalina.
Existen varios tratamientos para la artrosis subastragalina que permiten mejorar el dolor.
Estos tratamientos son secuenciales de menos a más invasivos.
Tratamientos para mejorar los sintomas de la artrosis subastragalina:
La primera fase del tratamiento de la artrosis subastragalina es el uso de plantillas a medida, que proporcionan una mejora en la pisada y la transmisión de fuerzas a nivel de la articulación substragalina.
El tratamiento mediante rehabilitación o fisioterapia también puede mejorar el dolor, con musculación de los tendones periarticulares
La segunda fase del tratamiento de la artrosis subastragalina se realiza al tener poca mejora tras la primera fase. Se recomienda realizar una infiltración articular para la artrosis subastragalina o infiltración en el seno del tarso.
La infiltración para la artrosis subastragalina se puede realizar con derivados de los corticodes que proporciona un buen alivio del dolor. También se recomienda la infiltración con ácido hialurónico o factores de crecimiento que permite una gran mejora del dolor.
La tercera fase del tratamiento de la artrosis subastragalina se reserva a los paciente con severa alteración de la articulación subastragalina y con mucho dolor
En estos casos se recomienda realizar una cirugía sobre la artrosis substragalina.
La artrodesis o fijación de la articulación subastragalina es el tratamiento definitivo.
Se realiza limpieza y desbridamiento de la articulación subastragalina y una fijación mediante tornillos para que al final el hueso fije la articulación.
Al fijar la articulación desaparece el dolor que sufre la persona con artrosis subastragalina.
La fijación de la articulación subastragalina conlleva una cierta pérdida de movilidad del pie per que se compensa con las otras articulaciones del pie.
Es muy recomendable realizar la artrodesis subastragalina en paciente con artrosis subastragalina muy sintomática. La mejora de la calidad de vida es muy importante.
La recuperación tras la cirugía es rápida, permitiendo la carga a las 2 3 semanas de la cirugía.
El correcto tratamiento de la fractura de escafoides tarsiano es importante para evitar una lesión crónica del pie y una artrosis del retropie.
En muchas ocasiones la fractura se asocia a otras fracturas del pie que requieren tratamiento
Pero precisa precisa de una correcto diagnóstico y tratamiento para garantizar un correcto funcionamiento del pie y evitar la degeneración de la articulación.
Este tipo de fracturas pueden ocurrir en lesiones de alta energía en muchas ocasiones asociadas a otras fracturas o también puede ocurrir en lesiones de baja energía tras entorsis o esguince del tobillo o fracturas de astrágalo.
El escafoides tarsiano es un hueso de gran importancia en la funcionalidad y movilidad del pie. La articulación astrágalo escafoidea es la que proporciona más movilidad en el pie y permite la inversión eversión del pie.
El escafoides tarsiano está en un 80% de su superficie recubierto de cartílago y la vascularización depende de las arterias plantares.
Causas y diagnóstico de la fractura de escafoides tarsiano.
La fractura de escafoides tarsiano ocurren en dos tipos de escenarios diferentes.
La fractura de escafoides tarsiano pueden ocurrir en lesiones de baja energía como entorsis del tobillo. Normalmente se producen avulsiones o lesiones parciales del escafoides tarsiano.
Otra de las causas de fractura de escafoides tarsiano son las lesiones de alta energía en accidentes de trafico o caídas de altura. Estas lesiones normalmente se asocian a otro tipo de lesiones como las fracturas de calcáneo, fractura de cuboides i / o fracturas de los metatarsianos.
Para realizar un correcto diagnóstico de la fractura de escafoides tarsiano es importante realizar un TAC del pie. Las radiografías nos aportan un diagnóstico inicial pero pueden en muchas ocasiones no valorar bien todas las lesiones del pie.
En el caso de fracturas de baja energía, tras un esguince, la resonancia magnética nos puede ayudar al diagnóstico de la fractura de escafoides tarsiano.
Las fracturas de escafoides tarsiano se clasifican en 3 tipos según el tipo de fractura.
Las fracturas tipo A son lesiones parciales del escafoides sobretodo a nivel de la parte medial del escafoides donde se inserta el tendón tibial posterior. Es importante valorar este tipo de fracturas por que pueden producir una disfunción tendinosa del tibial posterior y producir un pie plano.
Las fracturas tipo B, son lesiones de cuerpo del escafoides tarsiano.
Las fracturas tipo C son fracturas conminutas del escafoides tarsiano que se asocian siempre a otras fracturas del pie o retropie y a otras lesiones tendionosas o heridas.
Se han de tratar como pie complejo traumático.
Otro tipo son las fractura de stress del escafoides tarsiano que tiene un tratamiento diferente como se puede ver en el link.
El tratamiento de la fractura de escafoides tarsiano depende básicamente de tipo de fractura.
En el caso de fractura avulsión del escafoides tarsiano tipo A se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico si la fractura está desplazada, la fractura se puede fijar mediante un tornillo o un anclaje. Este tipo de fracturas se pueden asociar a otras lesiones ligamentosas del tobillo o del pie como la lesión del lisfranc.
En el caso de fracturas del cuerpo del escafoides tarsiano, es importante como se ha citado anteriormente, valorar si existen otro tipo de fracturas o lesiones asociadas en la articulación de Chopart.
Se ha de realizar el tratamiento correcto de estas fracturas.
Si existen un desplazamiento de más de 2 mm o una incongruencia articular en la articulación astrágalo escafoidea, se recomienda realizar una reducción y osteosíntesis de la fractura.
Este tipo de reducción y fijación de la fractura de escafoides tarsiano se puede realizar mediante cirugía abierta o en el caso de fractura conminuta mediante el uso de fijador externo para realizar una distracción ligamentosa.
En el caso de cirugía abierta se recomienda realizar un abordaje dorsal para acceder a la articulación astrágalo escafoidea.
En el caso de fracturas no desplazadas de escafoides tarsiano, se recomienda el tratamiento conservador con el uso de yeso o ortesis tipo walker y una descarga de la extremidad de unas 4 a 6 semanas.
Las fracturas conminutas del escafoides en muchas ocasiones precisan de una artrodesis directa astrágalo escafoidea para conseguir una recuperación del paciente mucho más rápida.
La recuperación de la fractura de escafoides tarsiano dependerá del tipo de fractura y de la conminución de la misma.
Las fracturas del escafoides tipo avulsión tipo A se recuperan de forma general muy bien tanto en el caso que precisen una sintesis o en el tratamiento conservador.
El resto de fracturas de escafoides tarsiano, dependen básicamente de la conminución del hueso, la afectación de la articulación y de la presencia de otras fracturas asociadas.
Las complicaciones más frecuentes tras una fractura de escafoides tarsiano son:
La artrosis astrágalo escafoidea que puede precisar una artrodesis astrágalo escafoidea
La necrosis del escafoides tarsiano.
La alteración del arco del pie por afectación de las estructuras ligamentosas plantares o del tendón tibial posterior, como el pie plano.
Dr M Ballester
Traumatólogo especialista en pie y tobillo y Sport Medicine.
Barcelona, España.
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