La parálisis del ciático poplíteo externo o CPE es una lesión nerviosa poco frecuente pero muy invalidante. Existen varios tratamientos que pueden mejorar mucho la paralisis secundaria a la lesión del nervio Una de las lesiones causante del pie equino o drop-foot es la lesión del ciático poplíteo externo nervio peroneo superficial. Es una lesión poco frecuente pero muy invalidante. A continuación vamos a describir que es y como podemos tratar la lesión del ciatico popliteo externo o CPE. Anatomía del nervio ciatico popliteo externo El nervio ciático da origen a dos ramas cuando llega a la rodilla, el ciático poplíteo externo y el nervio tibial. El ciático poplíteo externo rodea la rodilla por la parte externa junto al peroné y se hace anterior y lateral. Se divide posteriormente en dos ramas, el nervio peroneo superficial y el nervio peroneo profundo. El nervio ciático poplíteo externo, se hace superficial cuando rodea el peroné y es en esta zona muy susceptible a ser lesionado ya sea por compresión, por una herida o por un golpe.
Causas de la lesión del nervio ciático poplíteo externo
Existen varias causas de lesión nerviosa, la más frecuente es la causa compresiva. Una compresión sostenida del nervio puede lesionar el nervio y causar una parálisis. Otras causas como un traumatismo, una herida en la zona lateral, una luxación de la rodilla o una cirugía en la rodilla también pueden causar una lesión del nervio ciático poplíteo externo. Causas menos frecuentes como neuropatías periféricas o ejercicio muy extenuante pueden también causar una lesión del nervio ciático poplíteo externo. En otras ocasiones la lesion del CPE puede ser por una infección vírica o en otras muchas ocasiones no sabemos la causa, lo que llamamos parálisis idiopática. Existen varios tipos de lesión nerviosa de menos a más gravedad. Neuroapraxia o lesión de la mielina del nervio. Axonotmesis o lesión de los axones del nervio. Neurotmesis o lesión completa del nervio. El tipo de lesión del nervio condicionará la evolución, el tiempo de recuperación y las secuelas que puedan quedar. La neuroapraxia es menos importante que la neurotmesis. Diagnóstico de la lesión del nervio ciático poplíteo externo. El diagnóstico de la lesión del nervio es principalmente mediante clínica y la exploración. La persona presenta una caída del pie con incapacidad de flexión dorsal o elevación del pie-tobillo. Durante la marcha arrastra el pie por que no puede elevarlo del suelo. Se produce por lo tanto una alteración de la marcha o del caminar de la persona. También aparece una hipoestesia o pérdida de sensibilidad de la zona anterolateral de la pierna y la zona dorsal del pie. El inicio en muchas ocasiones es agudo o en otros casos de forma progresiva. Se recomienda realizar un estudio electrofisiológico o electromiograma ( EMG ) para el estudio de la lesión del nervio. Es recomendable realizar este estudio a las 2 o 3 semanas de la lesión. Antes de este tiempo, el EMG no tiene suficiente capacidad diagnóstica. El EMG servirá para el control evolutivo de la lesión. También se recomienda realizar una resonancia magnética de la rodilla en el caso de lesiones del ciático popliteo externo sin causa aparente, ya que en estos casos la lesión puede ser causada por una tumoración o ganglión en la zona del nervio. Tratamiento y tiempo de recuperación de la lesión del nervio ciático poplíteo externo. Una vez realizado el diagnóstico de la lesión y valorado las causas que han podido provocar esta parálisis, se inicia un tratamiento específico. Se recomienda el tratamiento con complejo de vitaminas B para mejorar la recuperación del nervio. También durante 10 o 15 días se puede realizar un tratamiento mediante antiiflamatorios tipo corticoides. Es recomendable el tratamiento mediante fisioterapia para mantener la movilidad del pie y tobillo. Se recomienda el trabajo contínuo y diario con gomas para movilizar las articulaciones y para fortalecer los músculos. El uso de ortesis tipo rancho es importante para evitar una rigidez del pie y tobillo en equino. Existen ortesis que pueden ayudar a realizar la vida normal de una persona con parálisis del nervio ciático poplíteo externo. Tiempo de recuperación segun el tipo de lesión del nervio En los casos de lesiones tipo neuroapraxia el tiempo de recuperación suele ser de unas semanas a 2 meses. Las lesiones tipo axonotmesis tienen un tiempo de recuperación de unos 2 a 4 meses. Las lesiones tipo neurotmesis tienden a la formación de un neuroma y la recuperación es poco probable. En estos casos es recomendable un tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico de la lesión del nervio ciático poplíteo externo. En el caso de lesiones tipo neurotmesis o lesiones completas del nervio por una sección o corte del mismo, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico. Se realiza una exploración y revisión del nervio para mirar la integridad. En el caso de sección completa se recomienda realizar una sutura perineural. En casos de lesión del nervio con pérdida de tejido nervioso se puede realizar un injerto nervioso para la reparación nerviosa. En los casos de lesión intraneural o lesiones compresivas del nervio por un ganglión también se recomienda una revisión o tratamiento quirúrgico. Tratamiento de las secuelas del nervio ciático poplíteo externo. En los casos que tras realizar todo el tratamiento conservador no se consigue una recuperación de la función del nervio se puede valorar un tratamiento de las secuelas que produce la lesión del nervio ciático poplíteo externo. Estas secuelas son el pie caído y la alteración del caminar. En estos casos se recomienda realizar un tratamiento mediante una transferencia tendinosa para evitar que el pie quede caído. Se realiza una transferencia del tendón tibial posterior a al zona dorsal lo que consigue que el pie mantenga su estabilidad. Este tipo de cirugía permite mantener el pie en la posición de 90 grados y también permite dejar de usar la ferula de rancho
10 Comments
El tratamiento del neuroma de morton mediante cirugía realizándose una neurolisis produce unos buenos resultados de mejora del dolor en personas con metatarsalgia. |
 Incisión dorsal para el neuroma de Morton. Neurolisis del neuroma de Morton |  Se visualiza el ligamento intermetatarsiano y se realiza una sección del mismo para liberar el neuroma de Morton |
Aspecto final de la incisión después de la liberación del neuroma de Morton.
El correcto diagnóstico de las fracturas de stress del pie es importante para realizar el mejor tratamiento. Las fracturas de stress son una causa frecuente de dolor en el pie que ocurre sobretodo en deportistas y mujeres. Se producen por una fatiga mecánica del hueso ante traumatismos contínuos, hasta que el hueso de fractura parcialmente.
Las fracturas de stress se producen en principalmente en la extremidad inferior, los principales huesos afectados por fracturas de stress del pie son los metatarsianos, el calcáneo, la tibia y la parte proximal de fémur.
Las fracturas de stress del pie se produce principalmente por dos causas:
-Fracturas de stress del pie por Microtraumatismos contínuos sobre el hueso, como puede pasar en los corredores o militares que realizan largas marchas. El hueso no es capaz de bien la fuerza mecánica del impacto y al final por estos microtraumatismos acaba rompiéndose
- Fracturas de stress del pie por fatiga, el hueso no tiene una buena calidad estructural como puede pasar en la osteoporosis y ante un incremento de actividad mecánica se acaba fracturando.
Los síntomas de la fractura de stress del pie suelen ser un dolor progresivo en la zona del pie, sobretodo en el metatarso, que incrementa con la actividad y hace que la persona tenga que parar de caminar para masajearse el pie.
Las fracturas de stress son una causa importante de metatarsalgia que tenemos que tener en cuenta.
La fractura de stress del pie más frecuente entre los paciente es la fractura del metatarsiano.
Es una causa importante de dolor en los pacientes con dolor en la región del antepie y zona metatarsal y se ha de sospechar ante un dolor relativamente agudo en el pie que hace parar a la parsona. Sobretodo hay que pensarlo si hay un cambio de actividad física y/o del tipo de zapato que se usa.
Diagnóstico de las fracturas de stress del pie.
El diagnóstico se realiza principalmente con una resonancia magnética o una gammagrafía ósea. Estas son las pruebas más sensibles para el diagnóstico de las fracturas de stress del pie.
La radiografía en el momento inicial del dolor no suele ser un buen método diagnóstico por que no se aprecia la lesión. Solamente cuando se rompe la cortical o se ha formado el callo óseo es cuando podremos diagnosticar la fractura de stress del pie con radiografía simple
Las fracturas de stress del pie se produce principalmente por dos causas:
-Fracturas de stress del pie por Microtraumatismos contínuos sobre el hueso, como puede pasar en los corredores o militares que realizan largas marchas. El hueso no es capaz de bien la fuerza mecánica del impacto y al final por estos microtraumatismos acaba rompiéndose
- Fracturas de stress del pie por fatiga, el hueso no tiene una buena calidad estructural como puede pasar en la osteoporosis y ante un incremento de actividad mecánica se acaba fracturando.
Los síntomas de la fractura de stress del pie suelen ser un dolor progresivo en la zona del pie, sobretodo en el metatarso, que incrementa con la actividad y hace que la persona tenga que parar de caminar para masajearse el pie.
Las fracturas de stress son una causa importante de metatarsalgia que tenemos que tener en cuenta.
La fractura de stress del pie más frecuente entre los paciente es la fractura del metatarsiano.
Es una causa importante de dolor en los pacientes con dolor en la región del antepie y zona metatarsal y se ha de sospechar ante un dolor relativamente agudo en el pie que hace parar a la parsona. Sobretodo hay que pensarlo si hay un cambio de actividad física y/o del tipo de zapato que se usa.
Diagnóstico de las fracturas de stress del pie.
El diagnóstico se realiza principalmente con una resonancia magnética o una gammagrafía ósea. Estas son las pruebas más sensibles para el diagnóstico de las fracturas de stress del pie.
La radiografía en el momento inicial del dolor no suele ser un buen método diagnóstico por que no se aprecia la lesión. Solamente cuando se rompe la cortical o se ha formado el callo óseo es cuando podremos diagnosticar la fractura de stress del pie con radiografía simple
 Fractura de stress del segundo metatarsiano, diagnostico mediante resonáncia magnética. |  Fractura de stress del tercer metatarsiano, se aprecia un importante edema alrededor del metatarsiano. |
El tratamiento de las fracturas de stress del pie.
El tratamiento de las fracturas de stress del pie se basa en realizar una descarga parcial del peso en el pie sin realizar apoyo, para que el propio hueso pueda regenerarse y reparar la fractura.
En las fracturas de stress del pie se recomienda un tiempo de descarga o de carga parcial de una dos semanas aproximadamente.
Se permite caminar con apoyo parcial del pie mediante un calzado determinado: zapato tipo postoperatorio de juanete o un walker corto.
Este tipo de zapato para el tratamiento de las fracturas de stress del pie se mantiene unas 3 semanas.
Posteriormente se recomienda un zapato cómodo con una suela blanda para mejorar la energía de transferencia en la pisada.
NO se recomienda dejar de mover las articulaciones ni la activación muscular ya que son importantes para la recuperación de la fractura de stress.
En el caso de fracturas de stress del pie en deportistas se recomienda seguir realizando actividad deportiva sin impacto como bicicleta, piscina etc..
También recomienda realizar tratamiento con calcio y Vitamina D para mejorar la recuperación de las fracturas de stress.
Otro de los tratamientos que aporta muy buenos resultados es la magnetoterapia, se trata de un tratamiento externo que permite una mayor recuperación del hueso.
Un de los problemas más frecuentes en las fracturas de stress del pie, es la recidiva de la fractura, es decir la nueva aparición de la fractura por falta de curación completa.
Es importante realizar un reinicio a la actividad de forma muy progresiva para evitar otras fractura de stress.
En el caso de deformidades del pie como pie cavo o pie plano, que han presentado unas fracturas de stress de pie, se recomienda el tratamiento mediante ortesis o plantillas a medida para mejorar la pisada.
El tratamiento de las fracturas de stress del pie se basa en realizar una descarga parcial del peso en el pie sin realizar apoyo, para que el propio hueso pueda regenerarse y reparar la fractura.
En las fracturas de stress del pie se recomienda un tiempo de descarga o de carga parcial de una dos semanas aproximadamente.
Se permite caminar con apoyo parcial del pie mediante un calzado determinado: zapato tipo postoperatorio de juanete o un walker corto.
Este tipo de zapato para el tratamiento de las fracturas de stress del pie se mantiene unas 3 semanas.
Posteriormente se recomienda un zapato cómodo con una suela blanda para mejorar la energía de transferencia en la pisada.
NO se recomienda dejar de mover las articulaciones ni la activación muscular ya que son importantes para la recuperación de la fractura de stress.
En el caso de fracturas de stress del pie en deportistas se recomienda seguir realizando actividad deportiva sin impacto como bicicleta, piscina etc..
También recomienda realizar tratamiento con calcio y Vitamina D para mejorar la recuperación de las fracturas de stress.
Otro de los tratamientos que aporta muy buenos resultados es la magnetoterapia, se trata de un tratamiento externo que permite una mayor recuperación del hueso.
Un de los problemas más frecuentes en las fracturas de stress del pie, es la recidiva de la fractura, es decir la nueva aparición de la fractura por falta de curación completa.
Es importante realizar un reinicio a la actividad de forma muy progresiva para evitar otras fractura de stress.
En el caso de deformidades del pie como pie cavo o pie plano, que han presentado unas fracturas de stress de pie, se recomienda el tratamiento mediante ortesis o plantillas a medida para mejorar la pisada.
 Paciente con múltiples fracturas de stress por insuficiencia ósea secundario a deformidad del pie y osteoporosis global. |  Fractura de stress distal de la tibia en una persona corredora |
La deformidad del hallux valgus es uno de los problemas más frecuentes del antepie. Se produce una deformación de la posición del primer dedo con dolor en la zona medial.
Las causas del hallux valgus son múltiples, recientemente se da más importancia a los aspectos rotacionales de la cabeza del metatarsiano en relación al complejo sesamoideo.
Entender los aspectos rotacionales de la deformidad del hallux valgus es importante para mejorar los resultados quirúrgicos.
La deformidad de hallux valgus o juanete es una de los problemas más frecuentes en el antepie. Tiene una alta prevalencia en los países occidentales. Las causas son múltiples pero principalmente se centra en el tipo de zapato que se usa así como otros componentes hereditarios.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hallux valgus con buenos o muy buenos resultados.
Desde la década de los 80 la cirugía del hallux valgus ha tenido una constante evolución con la mejora de técnicas y material para realizar la osteosíntesis de estas osteotomías.
Grandes pioneros como Samuel Barouk han permitido un gran avance en la cirugía del antepie.
En los últimos años han entrado en juego nuevos aspectos a tener en cuenta en la corrección de la deformidad del hallux valgus como los aspectos rotacionales de la deformidad y la hipermobilidad del primer radio.
En la deformidad del hallux valgus se produce una Abducción o varización del primer radio a la vez que una pronación del metatarsiano.
si la deformidad se mantiene acaba desplazando el complejo sesamoideo a lateral lo que por efecto dinámico de las inserciones tendinosas del adductor hallux produce un incremento de la misma con más pronación de la cabeza del metatarsiano.
Se concluye que la rotación de la cabeza es una componente muy importante en la deformidad del hallux valgus y no solamente la abducción.
HEMOS DE FIJARNOS EN LOS ASPECTOS ROTACIONALES DEL HALLUX VALGUS
Existen múltiples técnicas quirúrgicas para el tratamiento del hallux valgus con buenos o muy buenos resultados.
Desde la década de los 80 la cirugía del hallux valgus ha tenido una constante evolución con la mejora de técnicas y material para realizar la osteosíntesis de estas osteotomías.
Grandes pioneros como Samuel Barouk han permitido un gran avance en la cirugía del antepie.
En los últimos años han entrado en juego nuevos aspectos a tener en cuenta en la corrección de la deformidad del hallux valgus como los aspectos rotacionales de la deformidad y la hipermobilidad del primer radio.
En la deformidad del hallux valgus se produce una Abducción o varización del primer radio a la vez que una pronación del metatarsiano.
si la deformidad se mantiene acaba desplazando el complejo sesamoideo a lateral lo que por efecto dinámico de las inserciones tendinosas del adductor hallux produce un incremento de la misma con más pronación de la cabeza del metatarsiano.
Se concluye que la rotación de la cabeza es una componente muy importante en la deformidad del hallux valgus y no solamente la abducción.
HEMOS DE FIJARNOS EN LOS ASPECTOS ROTACIONALES DEL HALLUX VALGUS
 Deformidad Abducción / varización del hallux |  Pronación del metatarsiano  Pronación del metatarsiano y desplazamiento sesamoideo. Se produce una rotación de la cabeza del metatarsiano |
Una vez hemos entendido que los aspectos rotacionales son importantes en la deformidad del hallux valgus, nos tenemos que preguntar cómo los podemos medir?
Existen dos formas actualmente para la medición de los aspectos rotacionales de la cabeza del metatarsiano. La radiografía y el TAC en carga.
El método más sencillo es la radiografía de frente que puede valorar la rotación de la cabeza con el morfología de la misma;
Un estudio muy interesante de Pablo y Emilio Wagner nos acercan a esta medición. La forma lateral de la cabeza del metatarsiano nos puede indicar el grado de pronación.
El TAC en carga permite valorar a la vez que medir la deformidad rotacional del hallux valgus y el complejo sesamoideo.
Existen dos formas actualmente para la medición de los aspectos rotacionales de la cabeza del metatarsiano. La radiografía y el TAC en carga.
El método más sencillo es la radiografía de frente que puede valorar la rotación de la cabeza con el morfología de la misma;
Un estudio muy interesante de Pablo y Emilio Wagner nos acercan a esta medición. La forma lateral de la cabeza del metatarsiano nos puede indicar el grado de pronación.
El TAC en carga permite valorar a la vez que medir la deformidad rotacional del hallux valgus y el complejo sesamoideo.
 Grados de supinación de la cabeza del metatarsiano y visión de la misma |  TAC en carga para la valoración del desplazamiento y rotación de la cabeza del metatarsiano. |
CONCLUSIÓN.
La valoración de las deformidades que se producen en el hallux valgus son importantes para entender y valorar el mejor tratamiento así conseguir los mejores resultados.
Los aspectos rotacionales son muy importantes en la aparición de la deformidad del hallux. La pronación que se produce y el desplazamiento de los sesamoideos son determinantes para valorar la mejor técnica quirúrgica.
Recientemente se están realizando técnicas quirúrgicas para la corrección rotacional como la técnica de Lapiplasty la técnica PROMO o la técnica que estamos desarrollando conocida como DROMO ( distal rotational metatarsal osteotomy )
La valoración de las deformidades que se producen en el hallux valgus son importantes para entender y valorar el mejor tratamiento así conseguir los mejores resultados.
Los aspectos rotacionales son muy importantes en la aparición de la deformidad del hallux. La pronación que se produce y el desplazamiento de los sesamoideos son determinantes para valorar la mejor técnica quirúrgica.
Recientemente se están realizando técnicas quirúrgicas para la corrección rotacional como la técnica de Lapiplasty la técnica PROMO o la técnica que estamos desarrollando conocida como DROMO ( distal rotational metatarsal osteotomy )
Walant anesthetic technique ( wide awake local anesthesia non tourniquet ) is based on infiltration of local anesthetic with epinephrine in the foot and ankle. Surgery can be performed without tourniquet and without motor block.
Fast preoperative setting, more patient comfort and less economic expenses are expected with this technique.
Foot and ankle surgery using the anesthetic WALANT technique, which in English refer to
the acronym (Wide Awake Local Anesthesia No Tourniquet) has proven good
results in hand surgery.
This technique is based on local and locoregional infiltration of lidocain plus epinephrine / adrenaline in the foot and ankle. Surgery does not need blood expression or compression tourniquet.
Infiltration of the anesthetic solution with epinephrine has been shown to
safe in thousands of hand surgical procedures.
The WALANT technique is performed in the surgical area without the need for preoperative studies
or pre-anesthesia assessment.
This technique substantially reduces the costs associated with the procedure
Advantages of the Walant technique in foot and ankle surgery.
-Ischemia tourniquet is not used, which improves patient comfort in the surgical procedure.
-Improvement of the total time of the surgical procedure due to the lack of assembly
of tourniquet and ischemia.
-The possibility of active movement during surgery allows to assess aspects of stability of the repair or synthesis in the intraoperative period and to make changes to improve the final results of the surgery.
Is the use of adrenaline-epinephrine safe in hand or foot surgery?
The WALANT technique is frequently performed in hand surgery such as carpal tunnel syndrome, trigger fingers and especially in flexor tendon reconstructions or repair.
No cases of digital necrosis have been reported at doses as high as 1: 1000
Surgical indications with Walant technique on the foot and ankle.
We are currently using the Walant technique for all forefoot surgery (chevron osteotomy, scarf, weil osteotomies, MTF arthrodesis ...)
We also use Walant's technique for Achilles pathology, both Achilles tendon ruptures where the tension and stability of reconstruction and degenerative tendinopathies can be assessed.
Walant's anesthetic technique for foot and ankle surgery
Initially, the patient is premedicated with 1 -2mg of midazolam
Walant's solution is infiltrated with lidocaine. epinephrine, bicarbonate and saline. 0.1 cc epinephrine (1: 100000) 5cc Lidocaine 2%, 5cc saline, 2cc bicarbonate.
Here we show the Walant foot and ankle technique
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Dr M Ballester
Traumatólogo especialista en pie y tobillo y Sport Medicine.
Barcelona, España.
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