Síndrome de pinzamiento posterior del tobillo

El síndrome de pinzamiento posterior del tobillo o impingement posterior de tobillo es una lesión que produce un dolor en la región posterior del tobillo por inflamación de la zona.

El síndrome de pinzamiento posterior de tobillo conocido como impingement posterior de tobillo, aparece en pacientes deportistas que realizan mucha flexión plantar del tobillo, como se ve en corredores, jugadores de fútbol o bailadoras. Esta continua irritación de la zona posterior del tobillo, puede a la larga inflamar las estructuras del proceso posterior del tobillo produciendo dolor.
Este dolor se manifiesta sobretodo al flexionar el tobillo hacia plantar, lo que produce un pinzamiento de la zona posterior. El dolor es puntual como un pinchazo que se puede irradiar a nivel de todo el talón. Con el resto de movimientos del tobillo no se suele presentar dolor.
Uno de los aspectos importantes en el síndrome del pinzamiento posterior del tobillo, es entender la anatomía posterior del tobillo ya que lesiones de diferentes estructuras posteriores pueden producir el mismo tipo de dolor.
A nivel óseo, la parte posterior del astrágalo tiene una serie de procesos que forman la cola del astrágalo y que en ciertas personas, según variaciones anatómicas pueden generar dolor. Se conoce com os trigonum la alteración ósea a nivel de la cola de astrágalo que es la causa del pinzamiento posterior de tobillo por irritación continua. 
Al lado de este proceso óseo se encuentra el tendón flexor del primer dedo ( en inglés FHL ), se trata de un tendón muy potente que permite realizar el despegue en el proceso de la marcha y también es una estructura dinámica en el mecanismo de windlass.
El tendón pasa por un canal osteofibroso en la zona posterior del astrágalo que en ciertos pacientes con flexiones plantares repetidas puede inflamarse y generar dolor, lo que se conoce como tendinopatía del flexor del primer dedo.
Lesiones traumáticas, producidas después de una entorsis o esguince de tobillo, también pueden ser causa de dolor secundarias a lesiones de los ligamentos posteriores del tobillo. Lesiones del  ligamento peroneo astragalino posterior a nivel lateral o las fibras posteriores del ligamento deltoideo a nivel medial pueden generar dolor.

Anatomia del tobillo

Es importante en la valoración del paciente con dolor en la región posterior del tobillo, sugestivo de pinzamiento posterior o impingement del tobillo, el diagnostico diferencial de otras posibles lesiones que causan los mismos síntomas.

Como causas del dolor en la region posteromedial del tobillo se puede encontrar:
-Tendinopatía del flexor del primer dedo
-Tendinopatía del tibial posterior
-Tendinitis de Aquiles o Bursitis retroaquilea

Como causas de dolor en la región posterolateral del tobillo podemos encontrar:
- Lesión del os trigonum
-Tendinopatía de los peroneos
-Fractura del proceso posteolateral del astrágalo
-Artropatía subastragalina.

Por lo tanto es importante realizar un diagnóstico concreto.
Pruebas de imágen para el pinzamiento posterior del tobillo.
Se recomienda realizar una radiografía inicial para visualizar el proceso posterior del astragalo y evaluar la presencia de os trigonum o fracturas en esta región.
La resonancia magnética es la prueba que más información nos aportará para realizar un diagnóstico preciso. Se puede valorar la parte ósea y los edemas inflamatorios así como las tendinopatías posteriores.
La ecografía también tiene un papel diagnóstico en el pinzamiento posterior del tobillo pero más limitado

Radiografía que muestra un os trigonum posterior causante de pinzamiento posterior de tobillo

RM que muestra un os trigonum posterior con edema adyacente.

Tratamiento del pinzamiento posterior del tobillo.
El primer tratamiento que se recomienda es la rehabilitación o fisioterapia con el objetivo de desinflamar la zona posterior.

En caso de no mejora recomiendo realizar una infiltración en la zona posterior, en la gran mayoría de casos, una infiltración es suficiente para que los pacientes puedan regresar a su actividad deportiva.
En los casos más crónicos donde exista una persistencia de dolor por el pinzamiento posterior del tobillo, se recomienda la cirugía.
Se realiza una exéresis del fragmentos óseo posterolateral del astrágalo, denominado os trigonum. Esta cirugía se puede realizar por vía abierta o por vía artroscópica con resultados similares.
Durante el postoperatorio el paciente puede deambular a la semana con el uso de muletas.