La enfermedad de Haglund o tendinopatía insercional del Aquiles produce un dolor muy importante en la zona del talón durante la actividad deportiva. Un tratamiento adecuado y específico mejora el dolor.Qué es la enfermedad de Haglund o tendinopatía insercional del tendón de Aquiles. Existen varias causas de dolor en la zona del talón. La causa más frecuente es la tendinopatía insercional o tendinitis de Aquiles. Se produce una degeneración e inflamación de la parte distal del tendón que se inserta en el calcáneo lo que genera dolor al caminar y al realizar la actividad deportiva. Una de las causas de la tendinitis de Aquiles es la enfermedad de Haglund. Se trata de una hipertrofia ósea o exostosis de la parte posterior del calcáneo que está en contacto con el tendón de Aquiles. En la enfermedad de Haglund se produce inflamación y lesión sobre la bursa retroaquilea, el hueso calcáneo y a nivel tendón de Aquiles El diagnóstico es igual que la tendinitis insercional del Aquiles Síntomas de la enfermedad de Haglund. Los síntomas más frecuentes de la enfermedad de Haglund son el dolor en la zona posterior del talón donde se inserta el tendón de Aquiles en el calcáneo. Este dolor se incrementa con la actividad normal como caminar subir o bajar escaleras etc.... Con las actividades deportivas el dolor es mas intenso llegando a imposibilitar la realización de la actividad por el dolor que causa la Enfermedad de Haglund. El tipo de dolor es más intenso por las mañanas y después de descansar. Progresivamente el dolor de la enfermedad de Haglund va cediendo al "calentarse" el talón. Existen varios grados en la enfermedad de Haglund, habitualmente los grados más frecuentes son los leves o moderados.  Diagnóstico de la enfermedad de Haglund. El diagnóstico de la enfermedad de Haglund se realiza inicialmente mediante la exploración del tobillo. Se evidencia un dolor muy selectivo en la zona posterior del tobillo sobre la inserción del Aquiles en el hueso calcáneo. ambién puede aparecer dolor en la parte medial o lateral del talón. Habitualmente se evidencia una leve exostosis o tumoración ósea del calcáneo. En ocasiones se puede observar edema o hinchazón de la zona. Se recomienda realizar una radiografía del tobillo para valorar los pacientes con dolor en el talón y sospecha de enfermedad de Haglund o tendinopatía insercional. Habitualmente se puede encontrar una prominencia ósea en la zona posterior del calcáneo. La Resonancia Magnética es la prueba que tiene mejor capacidad diagnóstica para la enfermedad de Haglund. Muestra como está el tendó de Aquiles, se valorar si existe una tendinopatía o incluso un rotura parcial del tendón. También muestra la enfermedad de Haglund y el posible edema de la parte ósea.
Tratamiento de la enfermedad de Haglund. El tratamiento de la enfermedad de Haglund se realiza en varias fases: La primera fase en la enfermedad de Haglund es el tratamiento conservador. Se recomienda el uso de plantillas o alzas del talón para descargar la tensión a nivel del tendón de Aquiles. Se deben usar alzas en los dos pies para no generar desequilibrio. La aplicación de hielo y cremas antiiflamatorias ayudan a aliviar el dolor en la enfermedad de Haglund. Se recomienda realizar una pauta de ejercicios o estiramientos específicos para la recuperación de la enfermedad de Haglund. Los estiramientos y ejercicios de la cadena posterior ayudan de forma importante a la resolución de la enfermedad de Haglund. La segunda fase de tratamiento en la enfermedad de Haglund: En la segunda fase se recomienda las infiltraciones locales en la zona de la tendinopatía. Estas infiltraciones pueden ser ácido hialurónico o de factores de crecimiento. Otro de los tratamientoque ha dado buenos resultados es el tratamiento mediante ondas de choque. Mi experiencia en el tratamiento de la enfermedad de Haglund con las ondas de choque es muy buena, y en dos o tres sesiones los pacientes mejoran claramente el dolor de la enfermedad de Haglund. A continuación podéis ver un vídeo con el tratamiento de las ondas de choque para la enfermedad de Haglund Tratamiento quirúrgico de la enfermedad de Haglund. En los casos más resistentes de enfermedad de Haglund que no mejoran con los tratamientos anteriormente explicados, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico. Existen varias técnicas quirúrgicas. Actualmente la técnica que recomiendo por los buenos resultados sobretodo si existe una degeneración o tendinopatía insercional del tendón de Aquiles, es la desinserción subtotal del tendón de Aquiles, la exéresis de la deformidad de Haglund junto con la limpieza de la zona degenerada del tendón de Aquiles y la sutura directa con anclajes del tendón de Aquiles. En casos más leves de enfermedad de Haglund que no presenten una tendinopatía insercional se puede realizar únicamente una exéresis ósea. La recuperación tras la cirugía de la enfermedad de haglund o tendinopatía insercional es de unos 2 meses para las actividades normales y unos 4 o5 meses para la recupeación deportiva. Se permite la carga de la extremidad a las 2 o 3 semanas.  Cirugía en Enfermedad de Haglund
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La rotura de los tendones peroneos es una lesión importante del tobillo que se produce habitualmente después de una entorsis o esguince del tobillo. Precisa un tratamiento preciso.Provoca dolor contínuo en la parte lateral del tobillo. Se recomienda en la gran mayoría de casos el tratamiento quirúrgico para reparar la rotura. Anatomia de los tendones peroneos Los tendones peroneos, estan localizados en la parte lateral y posterior del tobillo, junto al hueso peroné. Existen dos tendones peroneos, el tendón peroneo corto que se inserta en la base del quinto metatarsiano y el tendón peroneo largo que se inserta en la planta del 1- 2 metatarsianos. La función de estos tendones es esencial para la eversión del pie, es decir girarlo para fuera. Una de las lesiones que se puede producir tras una entorsis o esguince del tobillo, es la rotura de los tendones peroneos, habitualmente del tendón peroneo corto, pero en a veces del peroneo largo. La rotura de los tendones peroneos es una lesión importante, que en muchas ocasiones no se diagnostica. Los síntomas se parecen al de un esguince de tobillo y pueden pasar varios meses hasta que se llega al diagnóstico. Síntomas de la rotura de los tendones peroneos: Los pacientes que presentan este problema, explican un dolor dolor sobretodo en la parte lateral del tobillo, detrás del peroné o denominada zona retromaleolar. Este dolor se incrementa con la actividad física y sobretodo con los giros o cambios de sentido. Es frecuente que la rotura de los tendones peroneos produzcan un dolor persistente tras un esguince de tobillo. Diagnóstico de la rotura de los tendones peroneos: Los pacientes que presentan persistencia de dolor tras varias semanas o meses, en la zona retromaleolar tras una entorsis del tobillo, se recomienda realizar una ecografía muscular para valorar si existe una rotura tendinosa. La resonancia magnética consigue mucha mejor resolución del tipo de roturas y de las posibles lesiones asociadas tras una entorsis del tobillo o esguince de tobillo.
Tratamiento de las rotura de los tendones peroneos: Los pacientes diagnosticados de una rotura de los tendones peroneos, habitualmente el tendón peroneo corto, se recomienda realizar en la gran mayoría de la ocasiones un tratamiento mediante cirugía. Los pacientes con poco síntomas o pacientes con muy poca actividad física pueden seguir un tratamiento conservador. Tratamiento no quirúrgico de la rotura de los tendones peroneos Se recomienda empezar por una pauta o tiempo de inmovilización del tobillo, con el uso de una ortesis tipo walker. A las 2 o 3 semanas se inician una serie de ejercicios par movilizar el tobillo y ganar fuerza. Una de la parte importante en la recuperación de la rotura de los tendones peroneos es la fuerza de la extremidad inferior y la propiocepción. El tratamiento quirúrgico de las roturas de los tendones peroneos. Este tratamiento se basa en la limpieza o desbridamiento del tendón roto y la sutura tendinosa para conseguir la tubulización del tendón. En las siguientes imágenes se puede apreciar la reparación del tendón peroneo corto en un paciente que presentó una rotura de los tendones peroneos tras un entorsis de tobillo.
PAUTA POSTOPERATORIA RECOMENDADA PARA LOS PACIENTE CON ROTURA DE LOS TENDONES PERONEOS
Se recomienda las siguiente pauta después de la cirugía de rotura tendón peroneo. -2 semanas de ferula posterior de yeso con descarga de la extremidad. - A partir de las 2 semanas se puede colocar un walker, lo que permite empezar a movilizar ligeramente el tobillo. - A las 2 semanas se permite la carga y apoyo de la pierna con el uso de muletas - A las 4 semanas se inicia la rehabilitación - A las 5- 6 semanas se retira el walker y se recomienda el uso de una tobillera. El tratamiento de la compresión del nervio de Baxter es en la gran mayoría de ocasiones mediante cirugía. Se realizar una cirugía para la liberación del nervio. El diagnóstico se puede demorar mucho por que simula otro tipos de lesiones del pie.  El dolor en la zona del talón llamado talalgia, tiene múltiples causas, siendo la más frecuente la fascitis plantar. Existen otras causas como la alteración de la grasa plantar en el talón, la rotura parcial de la fascia plantar, ciertos tumores, la fractura de stress del calcáneo y el atrapamiento de una de las ramas del nervio tibial posterior o síndrome del nervio de Baxter. El nervio tibial posterior en su trayecto dentro del túnel del tarso se divide en varias ramas nerviosas que dan la sensibilidad y la parte motora del pie. En la siguiente imagen se puede apreciar las diferentes ramas del nervio tibial posterior en la zona medial del tobillo
La compresión de la primera rama del nervio plantar o nervio de Baxter, es una causa importante y poco diagnosticada de dolor en el talón
Este nervio da sensibilidad a la parte medial del calcáneo y da inervación al abductor del quinto dedo. La compresión del nervio síndrome de Baxter se produce por la fascia del músculo abductor del primer dedo y el músculo plantar. Los atletas o personas con una musculatura abductora del primer dedo hipertrófica pueden padecer este atrapamiento nervioso. En la imagen se puede apreciar la zona del atrapamiento nervioso. Diagnóstico del síndrome o compresión del nervio de Baxter. El diagnóstico de este tipo de compresión es básicamente clínico con la exploración y la historia de tipo de dolor que explica el paciente. El dolor por el atrapamiento del nervio difiere de la fascitis sobretodo por que no es tan agudo durante el primer paso al salir de la cama ( muy típico en los pacientes con fascitis plantar). La palpación de la zona del trayecto del nervio es dolorosa y no existe tanto dolor en la zona de la fascia plantar. El EMG ( electromiograma ) en la gran mayoría de las ocasiones no será diagnóstico ya que el tamaño del nervio es muy pequeño y la detección de esta compresión tiene una baja sensibilidad. El tratamiento de la compresión del nervio de Baxter es inicialmente conservador, se recomienda una pauta de analgésicos, reposo deportivo y zapatos acolchados. El uso de plantillas es recomendable en pacientes con pronación del pie. Se puede realizar una infiltración en la zona donde está el nervio para mejorar el dolor. Los casos que no responden al tratamiento inicial, se recomienda realizar una liberación quirúrgica de la rama del nervio plantar o neurolisis de la rama del nervio tibial posterior a través de una sección parcial de la fascia del músculo abductor del primer dedo. La recuperación de esta cirugía de liberación del nervio que causa el síndrome de Baxter es rápida. El tratamiento del dolor complejo regional o algodistrofia en el pie y tobillo precisa de unas pautas específicas para mejorar. Una de las causas de dolor crónico en el pie y tobillo es lo que se llama dolor complejo regional o algodistrofia. Se trata de una causa poco frecuente de dolor crónico y que puede afectar a pacientes que ha sido operados o que ha padecido un traumatismo en el pie o en el tobillo El síntoma principal que explican las personas son el dolor muy intenso y desmesurado. Causas del dolor complejo regional o algodistrofia ( SDRC ) en el pie y tobillo. No se conocen las causas específicas que pueden causar este tipo de dolor. El origen de dolor complejo es diverso, se produce una activación del sistema nervioso simpático lo que produce los principales problemas de dolor complejo regional. Existen dos tipos clínicos o formas de dolor crónico: El tipo 1 se produce tras una lesión, traumatismo menor o una cirugía como en el hallux valgus,. El tipo 2 se produce tras una lesión en un nervio. Se produce una alteración del funcionamiento de los nervios periféricos que forman el sistema nervioso simpático. Existen dos sistemas nerviosos que regulan los organos y estructuras periféricas. El sistema simpático y su antagónico el sistema parasimpático. Si una persona por ejemplo está nerviosa se activa el sistema simpático que produce una taquicardia, una sudoración etc.. en cambio si estamos relajados se activa el sistema parasimpático que produce una bradicardia, una relajación etc... Los dos sistemas están muy bien coordinados a nivel central en el encéfalo. La causa del dolor complejo regional es por una alteración del funcionamiento del sistema simpático que funciona a nivel autónomo sin regulación por el sistema. El sistema simpático activado produce una vasodilatación de los pequeños vasos de la zona y de las glándulas sudoríparas. Síntomas del dolor complejo regional. Los síntomas se asocian a la activación del sistema simpático. Habitualmente se pueden diferenciar 3 fases del dolor crónico. La fase aguda puede durar 3 meses y los principales síntomas son el dolor intenso fuera de lo frecuente, el eritema o enrojecimiento en el pie y tobillo y la inflamación importante de la zona. En ocasiones se puede producir un incremento del vello o de las uñas. En muchas ocasiones tras una cirugía de juanete se puede producir una persistencia del edema y enrojecimiento que puede ser un dolor complejo. La fase distrófica se produce entre los 3 y 9 meses. Se caracteriza por una mejora de los síntomas inflamatorios, menos edema, menos enrojecimiento e incluso menos dolor, pero se produce una rigidez de las articulaciones. Fase atrófica, se produce sobre los 10 o 12 meses. Los síntomas inflamatorios se mejora mucho pero se produce un atrofia de la parte muscular y de la piel. La rigidez de las articulaciones es constante.  Diagnóstico del dolor complejo regional o algodistrofia en el pie y tobillo.
El diagnóstico del dolor crónico es principalmente clínico mediante la historia que explica el paciente y la exploración del pie y tobillo. Existen una serie de criterios que ayudan al diagnóstico. Se han de complir 4 para que el diagnóstico sea certero. 1. Dolor e hipersensibilidad 2. Signos o síntomas de vasodilatación como eritema, enrojecimiento, piel caliente. 3. Edema o inflamación en el pie y tobillo 4. Cambios a nivel de la pie y/o las uñas Para la confirmación del diagnóstico de dolor complejo regional en el pie y tobillo se puede realizar una resonancia magnética o una gammagrafía. Es importante destacar que el diagnóstico es principalmente mediante la exploración y la historia que explica el paciente. En ocasiones tenemos que valorar bien resultados en las pruebas de posibles síndrome de dolor complejo regional. Tratamiento del dolor complejo regional o algodistrofia en el pie y tobillo. El tratamiento del dolor crónico se basa en múltiples opciones que se recomiendan realizar a la vez. Tratamiento farmacológico: Se recomienda iniciar un tratamiento analgésico para mejorar el dolor que presenta la persona que este síndrome. Antiiflamatorios y tratamiento con derivado de los opiacios es la mejor recomendación para la mejora del dolor. También se recomienda el tratamiento con lyrica o gabapentina para mejorar el funcionamiento del sistema nervioso simpático. El tratamiento mediante vitamina C y Vitamina D ha demostrado buenos resultados para la mejora de los síntomas del dolor complejo regional. Tratamiento mediante fisioterapia o rehabilitación. Es importante realizar un tratamiento con fisioterpia en el pie y tobillo para evitar la rigidez de las articulaciones con la aparición del dolor complejo regional. Una actividad contínua mejora la movilidad global y evita la rigidez. Tratamiento mediante infiltraciones o terapia neural Uno de los tratamientos que puede mejorar el dolor, es la terapia neural o infiltraciones de anestésicos en la zona del pie y tobillo. Existen otros muchos tratamientos que han demostrado mejora de los síntomas del dolor crónico como la magnetoterapia, las corriente, etc.. Es importante también realizar un tratamiento de los síntomas depresivos que puede producir un dolor crónico de estas caraterísticas. Dr BallesterEspecialista en Traumatología deportiva y problema en el Pie y Tobillo. La rotura muscular de los isquiotibiales precisa de un tratamiento específico para la completa recuperación ROTURA MUSCULAR DE LOS ISQUIOTIBIALES. La musculatura isquiotibial se encuentra en la zona posterior del muslo y está formada por tres músculos o grupos musculares potentes, estos músculos de la zona posterior son: El bíceps femoral, el semimembranoso y el semitendinoso. Estos grupos de músculos se insertan desde el hueso del isquion de la pelvis hasta la rodilla. La función principal de estos músculos es la flexión de la rodilla y la extensión de la cadera. Esta rotura rotura muscular es una de las causas más frecuente de parada deportiva en los atletas.  Anatomía de la musculatura isquiotibial La rotura muscular se produce por una microdesgarros en la zona muscular o por una lesión en la inserción tendinosa sobre el hueso isquion. Las lesiones miotendinosas que afectan a la musculatura de los isquios se dividen en: -Rotura muscular por fatiga muscular o extensión forzada de la rodilla. Es la lesión más frecuente. -Lesión o tendinopatía de la inserción proximal que afecta a la parte tendinosa que se inserta en la tuberosidad isquiática. -Rotura por arrancamiento de la inserción proximal. La Rotura muscular de los isquiotibiales Los músculos isquiotibiales tienen la función de flexionar la rodilla. En deportistas como corredores o saltadores o en actividades que precisen arrancar y parar rápidamente como el fútbol, los músculos isquiotibiales tienen una gran funcionalidad. Cuando el músculo se sobrecarga de forma considerable, se puede producir la rotura muscular o lesión miotendinosa. Los isquiotibiales también se pueden lesionar en caso de extensión forzada de la rodilla, lo que crea una distensión máxima de las fibras musculares hasta que se rompen. El principal músculo del grupo que se rompe es el bíceps femoral. En resumen las lesiones musculares se pueden producir por sobrecarga muscular o por contracción forzada del mismo. Las causas más importantes de rotura o lesión miotendinosa son: -No calentar antes de hacer ejercicio. -Desequilibrio muscular entre los isquiotibiales y el cuádriceps, en caso de tener un cuádriceps muy fuerte, la pelvis se inclina a anterior y tensa constantemente los isquiotibiales. -Tener una músculatura glútea débil, los músculos glúteos son importante para estabilizar la pelvis y trabajan en conjunto con los isquiotibiales, sin no tienen un buen tono muscular, se puede producir una sobrecarga muscular de los isquiotibiales. - La fatiga muscular hace que el músculo sea menos capaz de absorber la energía y tiene más posibilidades de rotura o lesión. Diagnóstico de la rotura muscular. La rotura o lesión miotendinosa produce un dolor agudo a nivel de la parte de detrás de la pierna durante el la actividad deportiva. Este dolor obliga a parar la actividad completamente. El diagnóstico de la rotura muscular es principalmente clínico: Dolor en la zona posterior del muslo que incrementa con la palpación y la flexión forzada de la rodilla. Dolor con la extensión máxima de la rodilla. La ecografía muscular y la resonancia magnética confirman el diagnóstico de la rotura muscular de los isquiotibiales y evalúan qué músculo está afectado y la extensión que presenta la rotura. Se recomienda realizar una de estas pruebas para valorar la lesión y saber el tiempo de recuperación esperado. La resonancia magnética tiene más sensibilidad diagnóstica Tratamiento de la rotura muscular de los isquios. El tratamiento específico de la lesión muscular depende de la localización y el tipo de rotura. En el caso de roturas de la inserción proximal, en muchas ocasiones es necesario valorar una cirugía. En las roturas más frecuentes de la zona media de la parte muscular el tratamiento siempre es conservador o mediante una recuperación específica. A continuación se especifica el tratamento de la rotura muscular. El tratamiento de la fase aguda inicial de las rotura muscular: Se recomienda el siguiente tratamiento: -Reposo de la actividad, es incluso recomendable el uso de muletas los primeros días si el dolor es muy importante. -Hielo o cremas analgésicas en la zona posterior del muslo para desinflamar la zona - Analgesia oral los primeros días para calmar el dolor producido por la rotura muscular. Tratamiento de la fase subaguda comprende los 7-10 primeros días. El dolor progresivamente va disminuyendo y se pueden realizar con más comodidad las actividades diarias. A partir de los 15 días se aconseja empezar actividad física como bicicleta o natación así como estiramientos suaves de los isquiotibiales. No se aconseja realizar actividades físicas explosivas como correr o saltar. Es importante no parar la actividad física para evitar la atrofia muscular, factor que puede alargar la recuperación final A partir de las 4-5 semanas, se considera que la rotura ha cicatrizado, a excepción de grandes roturas con importante hematoma, que se puede alargar unas semanas más. Se permite iniciar la carrera el salto etc.. En este vídeo podéis ver las fases de recuperación de la rotura muscular de los isquios. Una de los aspectos importantes en el tratamiento de las roturas musculares, es la prevención de las futuras roturas lo que nos puede mejorar el resultado final. Es recomendable realizar una rutina de estiramientos para prevenir rotura muscular de los isquiotibiales. Tambien se recomienda una pauta de fortalecimiento global de los diferentes músculos que conforman la pierna. |
Dr M BallesterTraumatólogo especialista en pie y tobillo y Sport Medicine. 
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Diciembre 2022
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