La coalición tarsiana es una de las causas de dolor en el tobillo de las personas jóvenes. Se produce una falta de separación en los huesos del retropie. El tratamiento con cirugía puede mejorar mucho el dolor del pie.¿Qué es una coalición tarsiana del pie? Una coalición tarsiana o coalición tarsal es problema que afecta a algunas personas provocando dolor en la zona del retropie o parte posterior del pie. Se produce por una falta de separación o unión anormal de alguno de los huesos que forman parte de la parte del pie llamada retropie. Esta región está formada por los huesos astrágalo, calcáneo, escafoides y cuboides. En la coalición tarsiana se evidencia una unión entre uno de estos huesos del tarso, la más frecuente es la coalición tarsiana calcaneo-escafoidea seguida de la colación tarsiana astrágalo-calcánea. Existen 3 tipos de coaliciones tarsianas según el tipo de unión. La coalición tarsiana ósea llamada sinostosis, la cartilaginosa sincondrosis y la coalición tarsiana fibrosa o sindesmosis, estas últimas son las más frecuentes. Síntomas de la colación tarsiana Los síntomas de las personas que tienen una coalición tarsiana habitualmente aparecen sobre los 9 a 16 años habitualmente. En algunos casos se pueden diagnosticar sobre la década de los 20 o 30 años. En los niños la coalición tarsiana se manifiesta como unas molestias en la zona dorsal del pie o el la zona del arco sobretodo al realizar actividad física o en terrenos irregulares. Normalmente se acompaña de una alteración del arco del pie como el pie plano. En otras ocasiones los síntomas de la coalición tarsiana son esguinces de repetición. En los adultos la coalición tarsiana se manifiesta como dolor persisten en el pie o tobillo normalmente tras un esguince. En la exploración de un niño con coalición tarsiana se aprecia una rigidez de la articulación subastragalina , normalmente un pie plano no flexible y un espasmo o contractura de los tendones peroneos. Diagnóstico de la coalición tarsiana El diagnóstico de la coalición tarsiana se realizar inicialmente con la exploración del pie y valorando los síntomas de la persona. Se ha de pensar en una posible coalición tarsiana ante un dolor crónico persistente en el tobillo asociado a la actividad en un niño o persona joven. La radiografía nos mostrará la coalición si esta es ósea ( sinostosis ). En el caso de coaliciones tarsianas fibrosas o cartilaginosas no se apreciará coalición tarsiana. El TAC permite valorar la coalición tarsiana y aprecia signos indirectos. La RM puede realizar el diagnóstico en el caso de las colaciones tarsianas fibrosas.  Tratamiento de la coalición tarsiana El tratamiento inicial en el caso de coalición tarsiana es el tratamiento conservador. Se recomienda realizar una inmovilización del tobillo durante 4 o 6 semanas aproximadamente con un yeso o una ortesis tipo walker. Posteriormente se recomienda el uso de plantillas adaptadas, zapato blando tipo deportivo y la realización de un programa de rehabilitación para mejorar la musculatura de la pierna. Con este tipo de tratamiento un gran número de pacientes con coalición tarsiana mejoran claramente los síntomas de dolor, sobretodo en la coalición calcáneo escafoidea. En el caso que tras este tratamiento inicial no se mejoren los síntomas de la coalición tarsiana, se recomienda realizar un tratamiento con infiltraciones en la zona del retropie. Estas infiltraciones mejoran la inflamación asociada a la coalición tarsiana. En los casos más severos que no mejoran el dolor en la zona del tobillo, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico de la coalición tarsiana. Existen dos tipos de tratamiento quirúrgico en el caso de coalición tarsiana, la resección o exéresis de la propia coalición o la artrodesis o fusión de las articulaciones afectadas por la coalición tarsiana. Se recomienda realizar un tratamiento de resección de la coalición tarsiana en el caso de pacientes jóvenes o coaliciones pequeñas. Habitualmente se puede interponer grasa o músculo en la zona donde existía la coalición tarsiana. En otras ocasiones esta resección de la coalición tarsiana puede acompañarse de una osteotomía del calcáneo para mejorar el pie plano asociado. El problema de la resección de la coalición tarsiana es la recidiva de la coalición o la persistencia de dolor en la zona del tobillo. Se ha de tener en cuenta que la coalición provoca una rigidez y una inmovilización de los huesos del retropie, que con los años se "acostrumbran" a trabajar de esta forma. Este cambio o incremento de movilidad de los huesos en ocasiones produce más dolor. El otro tratamiento de la coalición tarsiana es la artrodesis o fusión ósea. Es una tratamiento más agresivo que tiene el objetivo de eliminar las superficies articulares y que queden unidas mediante hueso. Se recomienda una triple artrodesis o una artrodesis subastragalina en el caso de grandes coaliciones tarsianas o en el caso de pacientes que tras la primera cirugía de coalición tarsiana, la persona persiste con dolor. 
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El mecanismo de windlass eleva el arco medial del pie a través de la fascia plantar. La alteración de este mecanismo está relacionado con varias lesiones en el pie. La fascia plantar es la estructura que se encuentra en la planta del pie con un inserción en la tuberosidad del calcáneo y otra inserción distal en el complejo metatarso falángico. Una de las principales funciones de esta fascia plantar es la protección de las estructuras neurovasculares y miotendinosas que se encuentran en la planta del pie. Otra de las funciones de la fascia plantar, es a nivel biomecánico, permitiendo el mecanismo de windlass durante la marcha. El mecanismo de windlass permite la elevación y compactación del arco medial del pie, preparándolo para la fase de despegue. Durante esta fase el pie tiene que estar en la posición de bloqueo para poder transmitir toda la fuerza y permitir la elevación o despegue. Este mecanismo de windlass se realiza mediante la fascia plantar. La flexión dorsal del 1 dedo tensa la fascia plantar que a su vez verticaliza el calcáneo y eleva el arco medial adoptando este la posición llamada de bloqueo. En las siguientes imágenes se puede apreciar el mecanismo. (http://www.dailybandha.com )  Este mecanismo se repite miles de veces durante el día al realizar la marcha. Cualquier alteración de las fascia plantar que ocasiones alguna alteración del mecanismo de windlass en el pie, puede producir dos posibles afectaciones: Fascitis plantar, debido a la sobrecarga en de la fascia plantar en la inserción calcánea. Hallux rigidus, una alteración de la elasticidad de la fascia plantar puede alterar el recorrido de la articulación metatarsofalángica, inicialmente llamado hallux limitus y posteriormente hallux rigidus. Es importante entender este mecanismo de funcionamiento del pie para entender ciertas patologías que pueden originar dolor en el pie. Una de los aspectos más importantes es que será preciso unos estiramientos de la zona de la fascia y del tendón de Aquiles, que forman el conocido complejo Aquileo calcaneo plantar.
El síndrome de pinzamiento posterior del tobillo o impingement posterior de tobillo es una lesión que produce un dolor en la región posterior del tobillo por inflamación de la zona. El síndrome de pinzamiento posterior de tobillo conocido como impingement posterior de tobillo, aparece en pacientes deportistas que realizan mucha flexión plantar del tobillo, como se ve en corredores, jugadores de fútbol o bailadoras. Esta continua irritación de la zona posterior del tobillo, puede a la larga inflamar las estructuras del proceso posterior del tobillo produciendo dolor. Este dolor se manifiesta sobretodo al flexionar el tobillo hacia plantar, lo que produce un pinzamiento de la zona posterior. El dolor es puntual como un pinchazo que se puede irradiar a nivel de todo el talón. Con el resto de movimientos del tobillo no se suele presentar dolor. Uno de los aspectos importantes en el síndrome del pinzamiento posterior del tobillo, es entender la anatomía posterior del tobillo ya que lesiones de diferentes estructuras posteriores pueden producir el mismo tipo de dolor. A nivel óseo, la parte posterior del astrágalo tiene una serie de procesos que forman la cola del astrágalo y que en ciertas personas, según variaciones anatómicas pueden generar dolor. Se conoce com os trigonum la alteración ósea a nivel de la cola de astrágalo que es la causa del pinzamiento posterior de tobillo por irritación continua. Al lado de este proceso óseo se encuentra el tendón flexor del primer dedo ( en inglés FHL ), se trata de un tendón muy potente que permite realizar el despegue en el proceso de la marcha y también es una estructura dinámica en el mecanismo de windlass. El tendón pasa por un canal osteofibroso en la zona posterior del astrágalo que en ciertos pacientes con flexiones plantares repetidas puede inflamarse y generar dolor, lo que se conoce como tendinopatía del flexor del primer dedo. Lesiones traumáticas, producidas después de una entorsis o esguince de tobillo, también pueden ser causa de dolor secundarias a lesiones de los ligamentos posteriores del tobillo. Lesiones del ligamento peroneo astragalino posterior a nivel lateral o las fibras posteriores del ligamento deltoideo a nivel medial pueden generar dolor.  Anatomia del tobillo Es importante en la valoración del paciente con dolor en la región posterior del tobillo, sugestivo de pinzamiento posterior o impingement del tobillo, el diagnostico diferencial de otras posibles lesiones que causan los mismos síntomas. Como causas del dolor en la region posteromedial del tobillo se puede encontrar: -Tendinopatía del flexor del primer dedo -Tendinopatía del tibial posterior -Tendinitis de Aquiles o Bursitis retroaquilea Como causas de dolor en la región posterolateral del tobillo podemos encontrar: - Lesión del os trigonum -Tendinopatía de los peroneos -Fractura del proceso posteolateral del astrágalo -Artropatía subastragalina. Por lo tanto es importante realizar un diagnóstico concreto. Pruebas de imágen para el pinzamiento posterior del tobillo. Se recomienda realizar una radiografía inicial para visualizar el proceso posterior del astragalo y evaluar la presencia de os trigonum o fracturas en esta región. La resonancia magnética es la prueba que más información nos aportará para realizar un diagnóstico preciso. Se puede valorar la parte ósea y los edemas inflamatorios así como las tendinopatías posteriores. La ecografía también tiene un papel diagnóstico en el pinzamiento posterior del tobillo pero más limitado
Tratamiento del pinzamiento posterior del tobillo. El primer tratamiento que se recomienda es la rehabilitación o fisioterapia con el objetivo de desinflamar la zona posterior. En caso de no mejora recomiendo realizar una infiltración en la zona posterior, en la gran mayoría de casos, una infiltración es suficiente para que los pacientes puedan regresar a su actividad deportiva. En los casos más crónicos donde exista una persistencia de dolor por el pinzamiento posterior del tobillo, se recomienda la cirugía. Se realiza una exéresis del fragmentos óseo posterolateral del astrágalo, denominado os trigonum. Esta cirugía se puede realizar por vía abierta o por vía artroscópica con resultados similares. Durante el postoperatorio el paciente puede deambular a la semana con el uso de muletas. El esguince o rotura ligamentosas del tobillo es una lesión muy frecuente y se produce tras una entorsis del tobillo. El esguince medial es menos frecuente por la gran resistencia del ligamento deltoideo.  Los ligamentos del tobillo El tobillo tiene dos estabilizadores ligamentosos que junto a la propia configuración ósea de la articulación dan la estabilidad del propio tobillo y impiden la luxación de la articulación. Estos dos complejos ligamentosos son el ligamento deltoideo en la parte medial y el complejo lateral externo en la parte lateral. Los traumatismos forzados del tobillo en inversión o en eversión con componente de rotación pueden producir un esguince o rotura de los ligamentos. El típico esguince se produce por una entorsis forzada o giro del tobillo que fuerza los ligamentos y los lesiona. El grado de lesión o rotura de estos ligamentos está en relación con la fuerza del traumatismo. Existen 3 grados de esguince de tobillo según la gravedad de la lesión, del grado I o rotura parcial al grado III o rotura completa del ligamento. El ligamento deltoideo es el principal estabilizador medial del tobillo, evita que el tobillo se vaya para fuera o en eversión-valgo. El ligamento está formado por dos capas, la interna que tiene varios ligamentos y la externa que tiene forma de delta.
Esguince o rotura ligamentosa del ligamento deltoideo Las lesiones del ligamento deltoideo, no son tan frecuentes como las lesiones de los ligamentos externos. El mecanismo de lesión del esguince deltoideo, es diferente al del esguince del ligamento lateral externo. Se produce por un mecanismo de rotación externa y eversión del tobillo, el tobillo se va para fuera. Los síntomas del esguince del ligamento deltoideo son el dolor agudo en el momento de la lesión, en caso de lesiones más severas, la imposibilidad de cargar el peso o de caminar. Se presenta dolor en la zona medial del tobillo, a la palpación y a la movilización. Es importante destacar que el esguince del ligamento deltoideo se puede asociar a otras lesiones del tobillo, como lesiones de la sindesmosis o fracturas del peroné. Tratamiento del esguince del ligamento deltoideo El tratamiento inicial del esguince del ligamento deltoideo es igual que el esguince lateral de tobillo. Se recomienda el tratamiento llamado RICE o actualmente el tratamiento POLICE. En el caso de esguince del ligamento deltoideo asociado a otras lesiones de la sindesmosis, puede ser necesario la intervención quirúrgica. La recuperación completa tras un esguince del ligamento deltoideo suele producirse a las 4 o 6 semanas. En ciertos casos de esguince del ligamento deltoideo, puede quedar un dolor en la zona medial del tobillo producido por la cicatriz del ligamento. Este problema se conoce como pinzamiento medial de tobillo. Existen varios tratamientos para este dolor pero en casos crónico se puede recomendar el tratamiento mediante una artroscopia de tobillo para realizar una limpieza y un desbridamiento de la zona interna. La inestabilidad medial tras un esguince del ligamento deltoideo es muy poco frecuente y se puede producir en ciertos casos de pacientes con deformidad importante del pie, como el pie plano valgo
Una de las principales causas de tumoración en el pie o tobillo es el ganglión en el pie. Precisa un tratamiento adecuado en los casos de dolor. Se trata de una bolsa de liquido paratendinoso o articular que se encapsula Las tumoraciones o "bultos" en el pie o tobillo son poco frecuentes y en muchas ocasiones no producen clínica ni dolor. Las tumoraciones benignas más frecuentes en el pie son el ganglión o quiste sinovial y la fibromatosis o fibroma plantar. ¿Qué es el ganglión en el pie? El ganglión en el pie o quiste sinovial es una tumoración formada por liquido articular o en menos frecuencia líquido paratendinoso. Aparece como una tumoración normalmente en la zona dorsal del pie. Habitualmente como una pelotita no dolorosa. El ganglión en el pie se forma por la presencia de algún poro en la zona de la cápsula articular que filtra líquido articular fuera del espacio. Este líquido se va encapsulando creando el ganglión en el pie o quiste sinovial. Es una tumoración benigna que no puede malignizar. ¿Cómo se diagnostica el ganglión en el pie? Habitualmente el paciente se nota una pequeña tumoración o bulto en el pie que aparece de forma inesperada. En ocasiones previo a la aparición del ganglión en el pie, puede presentarse una fase de dolor en el pie. El ganglión del pie normalmente no es doloroso a no ser que se trate de un gran ganglión. En el caso de gangliones severos o muy grandes el dolor es muy frecuente por el roce con el zapato y por que este quiste desplaza estructuras anatómicas del pie. El ganglión en el pie se diagnostica con una ecografía o con una resonancia magnética que muestra una tumoración con líquido intracapsular.
Tratamiento del ganglión en el pie La gran mayoría de gangliones en el pie no precisan de ningún tratamiento específico. Si la molestia es poco, se recomienda esperar ya que habitualmente el ganglión en el pie desaparece. Existen ocasiones que por la localización del ganglión en el pie o por el gran tamaño de este, las molestias son importantes. En estos casos se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico. Se realiza una cirugía de exéresis o extracción del ganglión en el pie. Es importante destacar que los gangliones o quistes sinoviales pueden recidivar o presentarse nuevamente después de una cirugía. La tasa de recidiva en algunos casos es alta. La otra cosa a destacar es la posibilidad de complicaciones tras la cirugía en el caso que el ganglión en el pie sea muy grande. Problemas cutáneos, lesiones tendinosas o dolor tras la cirugía del ganglión en el pie gigante se han descrito. Por lo tanto recomiendo realizar un tratamiento prematuro y no esperar que el ganglión se haga muy grande. A modo de resumen el ganglión en el pie es la causa más frecuente de tumoración el pie. Es totalmente benigno sin ninguna capacidad de transforme a maligno. En la gran mayoría de casos, se recomienda no operar el ganglión en el pie, por que muchas veces desaparece. Se aconseja realizar una cirugía en el caso que el ganglión sea grande o muy doloroso.  cirugía de ganglión en el pie gigante |
Dr M BallesterTraumatólogo especialista en pie y tobillo y Sport Medicine. 
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