La braquimetatarsia se produce por una falta de crecimiento de uno de los huesos metatarsianos del pie, casi siempre el cuarto, lo que hace que el dedo correspondiente quede visiblemente más corto que los demás. Puede afectar a uno o a los dos pies, y aunque es poco frecuente, en mi consulta veo casi siempre el mismo patrón: pacientes que llevan años evitando según qué calzado y que llegan pensando que "esto no tiene arreglo". No es así.

¿A quién afecta y por qué se acorta el dedo?

Tener un dedo del pie más corto por un metatarsiano braquimetatarso es un problema poco frecuente que afecta principalmente a mujeres, casi siempre a nivel del cuarto dedo. El hueso deja de crecer antes de tiempo, y el dedo se queda "atrás" respecto al resto del pie. Más allá del componente estético, esto puede alterar la distribución del apoyo al caminar, sobre todo si el acortamiento es importante.

¿Qué opciones de tratamiento existen?

Existen dos técnicas para el alargamiento del dedo del pie, y no son intercambiables: la indicación depende de cuánto hueso falta por ganar.

• Alargamiento directo con injerto óseo: solo indicado en acortamientos leves o moderados. En acortamientos mayores no lo recomiendo, porque el estiramiento brusco del tendón y del paquete nervioso puede generar alteraciones de balance tendinoso.
• Fijador externo con osteogénesis a distracción: es la técnica de elección en los dedos muy cortos. Se coloca un fijador externo con unas agujas en el hueso y, mediante un sistema de rosca, el propio paciente va alargando el dedo de forma progresiva cada día. Permite conseguir alargamientos mucho mayores, con resultados estéticos y funcionales muy buenos.

Ninguna de las dos es una solución universal: la elección depende de la exploración y de cuántos milímetros hay que ganar. Lo digo explícitamente porque es una duda que recibo mucho — no todos los dedos cortos se tratan igual.

Qué esperar durante la recuperación con fijador externo

El proceso con fijador externo es progresivo, no inmediato, y es importante llegar con esa expectativa correcta:

• Técnica de vanguardia: osteogénesis a distracción (crecimiento óseo natural) o injerto, según el caso.
• Cicatrices mínimas: abordajes diseñados para ser estéticamente discretos.
• Apoyo precoz: en la mayoría de los casos se puede caminar con zapato postquirúrgico desde el primer día.
• Seguimiento continuo: monitorización constante durante la fase de alargamiento para ajustar el ritmo.
• Control del dolor: protocolos analgésicos pensados para una recuperación confortable.

¿Qué resultados se pueden conseguir?

• Estética y armonía: recuperar la longitud natural del dedo y la parábola del pie.
• Libertad de calzado: volver a usar sandalias y zapatos abiertos sin evitar las miradas.
• Menos carga psicológica al no tener que esconder el pie en la playa o la piscina.
• Mejor funcionalidad: el alargamiento del metatarsiano corto puede mejorar el apoyo y la biomecánica de la pisada.
• Resultado permanente: el hueso nuevo formado es hueso propio, no un implante.

El retropié varo es una alteración de la alineación del talón: en lugar de mantenerse en posición neutra o ligeramente en valgo (hacia fuera), el calcáneo se inclina hacia dentro respecto al eje de la pierna. No es una lesión en sí misma, sino una forma de pisar que cambia cómo se reparte la carga en el pie y el tobillo, y que con el tiempo puede generar un patrón repetido de lesiones si no se identifica.

Por qué pasa desapercibido durante años

Es una de las alteraciones biomecánicas que, en mi experiencia, ningún cirujano de pie suele buscar de forma sistemática si no se sospecha activamente, porque no duele por sí sola. El paciente consulta por lo que provoca —esguinces de repetición, dolor lateral crónico, una tendinopatía peronea— y el retropié varo queda como un hallazgo de fondo que rara vez se explica con claridad, cuando en realidad es la causa que mantiene el problema activo.

El perfil de paciente que más veo

• Adultos con esguinces de tobillo de repetición, muchas veces con terrenos o gestos deportivos que no parecen justificar tantas torceduras.
• Pacientes con dolor lateral crónico de tobillo que arrastran durante meses o años sin un diagnóstico claro.
• Personas con lesiones de los tendones peroneos (tendinosis, rotura longitudinal, luxación) sin antecedente traumático único que las explique.
• Pacientes con pie cavo asociado, aunque, como explico más abajo, no siempre van de la mano.

Retropié varo y pie cavo: por qué no son lo mismo

Es habitual que se confundan porque suelen coexistir, pero describen cosas distintas. El pie cavo hace referencia a la altura del arco plantar; el retropié varo describe la inclinación del talón. Un paciente puede tener un pie cavo marcado con un retropié razonablemente alineado, o un retropié claramente varo con un arco plantar normal. En consulta valoro siempre ambos componentes por separado, porque el enfoque terapéutico puede variar según cuál predomine.

Cómo se relaciona con las lesiones de peroneos y la inestabilidad

Con el talón inclinado hacia dentro, el borde externo del pie recibe más carga de la que le correspondería en una alineación neutra. Esto sobrecarga de forma crónica los tendones peroneos, que son los principales estabilizadores laterales del tobillo, y aumenta el riesgo de que un esguince "normal" no cure del todo bien, dejando una inestabilidad crónica de fondo. Es un círculo que se retroalimenta: la mala alineación favorece la lesión, y la lesión repetida empeora la inestabilidad.

Cómo lo abordo en consulta

La exploración en carga, viendo el talón por detrás y valorando la marcha, es el primer paso y con frecuencia ya orienta el diagnóstico. Completo el estudio con radiografías en carga y, si hay sospecha de lesión de peroneos o de inestabilidad ligamentosa, una resonancia magnética. El tratamiento inicial suele ser conservador: plantillas específicas que compensan la inclinación del talón, trabajo de propiocepción y fortalecimiento de peroneos. Reservo la cirugía —que puede incluir una osteotomía de calcáneo u otros gestos según el caso— para pacientes con lesiones estructurales asociadas que no responden a estas medidas, o deformidades que por su magnitud hacen improbable un buen resultado solo con tratamiento conservador.

Señales de que conviene valorar el retropié

• Más de dos esguinces del mismo tobillo en poco tiempo, sin un mecanismo lesional claro cada vez.
• Dolor lateral crónico de tobillo sin diagnóstico concluyente.
• Sensación de inestabilidad o "fallo" del tobillo al pisar en terreno irregular.
• Diagnóstico previo de tendinopatía o lesión de peroneos sin explicación biomecánica clara.

La fractura de estrés del calcáneo es una lesión ósea por sobrecarga: el hueso va acumulando microfisuras porque recibe más carga repetida de la que es capaz de reparar entre sesión y sesión. No hace falta ningún golpe ni caída. Es distinta de la fractura de calcáneo tradicional, la que se produce por un impacto de alta energía, como caer de pie desde una altura considerable, y que suele ser evidente desde el primer momento por la intensidad del dolor y la inflamación.

Quién la sufre con más frecuencia

En mi consulta, el perfil se repite bastante:

• Corredores que han aumentado de forma brusca el volumen, la intensidad, o han cambiado de superficie o de calzado sin adaptación progresiva.
• Personas con trabajo físico exigente, sobre todo si implica muchas horas de pie sobre superficies duras.
• Pacientes con osteoporosis u osteopenia, en quienes el hueso tolera peor la carga repetida y la fractura puede aparecer con niveles de actividad que antes no daban ningún problema.

Cómo se presenta el dolor

El dolor suele instaurarse de forma gradual, no de golpe. Al principio aparece solo al final de la carrera o de la jornada laboral, y con el tiempo empieza antes, se hace más constante e incluso puede notarse al apoyar en reposo. Una característica que ayuda a sospecharla es que duele al comprimir el talón lateralmente entre los dedos del explorador, un signo que no suele estar presente en la fascitis plantar.

Por qué se confunde con otras causas de talalgia

El talón duele por muchos motivos distintos, y la fascitis plantar y el edema óseo del calcáneo son los diagnósticos con los que más se solapa clínicamente esta fractura de estrés. La diferencia real está en la localización exacta del dolor, en el patrón de aparición y, sobre todo, en las pruebas de imagen: una radiografía inicial puede ser completamente normal, y es la resonancia magnética la que permite ver el edema óseo y, si existe, la línea de fractura.

Tratamiento: por qué casi nunca opero esta lesión

La inmensa mayoría de fracturas de estrés del calcáneo se tratan sin cirugía. El pilar del tratamiento es la modificación de carga: reducir o suspender temporalmente la actividad que la provocó, apoyo protegido según el grado de dolor, y en ocasiones inmovilización parcial durante las primeras semanas. La consolidación suele tardar entre 6 y 10 semanas, y la vuelta al deporte debe ser progresiva, no un "todo o nada" en cuanto desaparece el dolor.

Cuando detecto factores de riesgo como osteoporosis, valoro conjuntamente el estudio óseo general, porque tratar solo la fractura sin abordar la causa de fondo aumenta la probabilidad de que se repita en otra localización.

Cuándo conviene consultar

• Dolor de talón progresivo tras un aumento reciente de la carga de entrenamiento o de la actividad laboral.
• Dolor que persiste más de 2-3 semanas pese a reducir la actividad.
• Dolor al comprimir lateralmente el talón, distinto del dolor plantar típico de la fascitis.
• Antecedente de osteoporosis o menopausia con dolor de talón de aparición reciente.

La lesión osteocondral del astrágalo afecta al cartílago y al hueso justo debajo de él, en la cúpula del astrágalo, dentro de la articulación del tobillo. Es una lesión que veo con frecuencia después de esguinces que no se trataron bien en su momento, o en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo que arrastran microtraumatismos repetidos. El dolor típico no es superficial: se describe como un dolor "de dentro" del tobillo, que empeora con el apoyo prolongado o el deporte.

Por qué esta lesión no siempre se trata igual

El tratamiento depende sobre todo de tres factores: el tamaño de la lesión, si el fragmento de cartílago está estable o suelto, y el tiempo de evolución. Una lesión pequeña y estable en un paciente joven no se aborda igual que una lesión grande con un fragmento inestable en una articulación ya degenerada. Simplificar esto en "PRP sí o PRP no" sin valorar la resonancia magnética y la clínica es, en mi opinión, un error frecuente cuando el paciente busca información genérica.

Dónde encaja el PRP en el plan de tratamiento

En mi práctica, el PRP en esta patología aparece en dos momentos distintos:

• Como tratamiento conservador en lesiones pequeñas y estables, sin fragmento suelto, cuando el paciente quiere agotar opciones antes de una cirugía o cuando la lesión es un hallazgo poco sintomático.
• Como complemento intraoperatorio, aplicándolo sobre el lecho tras técnicas como la microfractura, con el objetivo de aportar un entorno biológico más favorable a la cicatrización del cartílago.

Lo que no hago es plantear el PRP como sustituto de la cirugía cuando hay un fragmento inestable, una lesión de tamaño relevante o fracaso ya demostrado del tratamiento conservador. En esos casos, retrasar la cirugía con infiltraciones sin indicación clara solo prolonga el problema.

Qué puede aportar y qué no

El PRP no regenera cartílago hialino de forma predecible ni "rellena" un defecto óseo. Lo que busca es modular el entorno inflamatorio local y aportar factores de crecimiento que, en algunos casos, favorecen la formación de fibrocartílago de reparación y reducen el dolor asociado. Es una herramienta más dentro del arsenal terapéutico, no una alternativa mágica a la biomecánica ni a la indicación quirúrgica cuando esta existe.

Cómo valoro cada caso en consulta

Siempre parto de una resonancia magnética reciente y de una exploración de la estabilidad del tobillo, porque una lesión osteocondral asociada a inestabilidad ligamentosa no se resuelve solo tratando el cartílago: si el ligamento sigue fallando, la lesión tiende a repetirse o cronificarse. En pacientes con inestabilidad, valoro tratarla en el mismo acto quirúrgico si se decide operar.

Señales de que conviene consultar sin esperar

• Dolor profundo de tobillo que persiste más de 6-8 semanas tras un esguince.
• Sensación de bloqueo o "algo suelto" dentro de la articulación.
• Episodios repetidos de inflamación del tobillo sin traumatismo claro.
• Inestabilidad de tobillo con esguinces de repetición en el mismo lado.

El corticoide y el PRP (plasma rico en plaquetas) son las dos infiltraciones que más utilizo en patología de pie y tobillo, pero no compiten por el mismo objetivo. El corticoide es un fármaco antiinflamatorio que actúa rápido y con fuerza; el PRP es un derivado de la propia sangre del paciente, centrifugado para concentrar plaquetas y factores de crecimiento, y su lógica es distinta: no busca apagar la inflamación de inmediato, sino estimular una respuesta de reparación en el tejido.

Qué hace cada uno en el tejido

El corticoide reduce la inflamación local y el dolor asociado en cuestión de días, actuando sobre la cascada inflamatoria. Es muy eficaz en procesos agudos o muy dolorosos, pero no aporta ningún material para reparar tendón, fascia o cartílago dañado. Además, infiltrado de forma repetida en la misma zona —sobre todo en tendones de carga como el Aquiles o los peroneos— puede debilitar el tejido y aumentar el riesgo de rotura, algo que en cirugía de pie tenemos muy presente.

El PRP parte de una extracción de sangre del propio paciente que se centrifuga para concentrar plaquetas. Estas liberan factores de crecimiento que, en teoría y en parte de la evidencia disponible, favorecen la proliferación celular y la formación de tejido de reparación. El efecto no es inmediato: es habitual que el paciente note más molestia los primeros 2-3 días, y la mejoría clínica suele evaluarse a partir de la cuarta u octava semana.

Cuándo indico corticoide

En mi práctica diaria en Creu Blanca y en el Hospital de Mataró, reservo el corticoide sobre todo para:

• Bursitis agudas (retrocalcánea, del primer o quinto metatarsiano) con dolor muy limitante.
• Fascitis plantar en fase de dolor intenso, como puente hasta que otras medidas (estiramientos, plantillas, ondas de choque) hagan efecto.
• Neuromas interdigitales, donde puede aliviar de forma significativa y, en algunos casos, evitar la cirugía.
• Situaciones puntuales donde el paciente necesita estar funcional a corto plazo (viaje, evento, carga laboral concreta).

Siempre limito el número de infiltraciones de corticoide en la misma localización, especialmente cerca de tendones, precisamente por el riesgo de debilitarlos.

Cuándo indico PRP

El PRP lo planteo en procesos más crónicos, donde el objetivo no es apagar un brote agudo sino intentar mejorar la calidad del tejido a medio plazo: tendinopatías aquíleas o del tibial posterior de larga evolución, fascitis plantar crónica que no responde a tratamiento conservador, o lesiones condrales pequeñas del astrágalo en pacientes que quieren agotar opciones antes de plantear cirugía. No lo indico como primera opción en procesos muy agudos, ni lo presento nunca como una alternativa que sustituya sin más a la cirugía cuando esta está claramente indicada.

Qué dice la evidencia, con honestidad

La evidencia sobre el PRP en patología de pie y tobillo es heterogénea: hay estudios con resultados favorables en fascitis plantar crónica y tendinopatía aquílea, pero la calidad metodológica varía mucho entre ellos y no todos los protocolos de preparación del PRP son iguales, lo que dificulta comparar resultados. Mi postura en consulta es clara: lo ofrezco como una opción razonable dentro de un plan de tratamiento, no como una promesa de curación, y explico siempre que la respuesta varía de un paciente a otro.

Qué esperar tras cada infiltración

• Corticoide: alivio en 48-72 horas, efecto que puede durar semanas o pocos meses según la patología.
• PRP: posible aumento de dolor los primeros días, mejoría progresiva a partir de la 3ª-4ª semana, valoración de resultado a los 2-3 meses.
• En ambos casos, la infiltración se acompaña de un plan de rehabilitación o modificación de carga; no funcionan igual de bien de forma aislada.

El dolor lateral crónico de tobillo es uno de los motivos de consulta más frecuentes en deportistas de cualquier nivel — corredores, jugadores de baloncesto, fútbol, tenis, senderismo. La mayoría llegan con un diagnóstico de "esguince crónico" o "inestabilidad de tobillo", pero cuando se hace una exploración clínica detallada, en un porcentaje significativo de casos hay algo más: los tendones peroneos están implicados, solos o en combinación con la patología ligamentosa. Distinguir bien qué papel juega cada estructura es lo que permite diseñar un tratamiento que realmente funcione.

Las tres causas principales del dolor lateral crónico

1. Inestabilidad ligamentosa crónica: los ligamentos del tobillo externo (LPAA, LPC, LPPP) se han estirado o roto en esguinces previos y han curado con cierta laxitud. El tobillo "falla" en los cambios de dirección, en superficies irregulares o al bajar escaleras. El dolor no es constante — aparece con los movimientos de riesgo. Es la causa más frecuente y la que más se conoce.

2. Patología de los tendones peroneos: tenosinovitis, rotura longitudinal del peroneo corto, o luxación de los tendones peroneos — cada una con sus características propias, pero todas produciendo dolor localizado específicamente detrás y debajo del maléolo externo, que aumenta con la eversión activa del pie. En el deportista, la causa más frecuente es la rotura longitudinal del peroneo corto secundaria a la inestabilidad crónica.

3. Ambas a la vez: es el escenario más frecuente en la práctica. La inestabilidad ligamentosa no tratada genera una sobrecarga crónica de los peroneos (que trabajan más para compensar los ligamentos laxos), lo que a su vez provoca su degeneración y rotura. Tratar solo los ligamentos sin valorar los tendones, o viceversa, es una de las causas más frecuentes de resultado insatisfactorio en la cirugía de tobillo inestable.

Cómo diferenciarlo en la exploración

Hay maniobras clínicas que ayudan a separar el componente ligamentoso del tendinoso:

• Cajón anterior y test de inversión forzada: valoran la laxitud de los ligamentos laterales. Si son positivos, hay inestabilidad ligamentosa.
• Eversión contra resistencia: pedir al paciente que gire el pie hacia afuera contra una resistencia. Si esto reproduce el dolor detrás del maléolo, los peroneos están implicados.
• Palpación específica del surco retromalear: si hay tenosinovitis o lesión del peroneo corto, la palpación directa del canal detrás del maléolo externo es dolorosa y puede reproducir el síntoma exacto.
• Prueba dinámica de luxación: flexión dorsal del tobillo con eversión activa — si los tendones se desplazan visiblemente por delante del maléolo, hay luxación.

Pruebas de imagen: qué pedir y en qué orden

La resonancia magnética de tobillo es la prueba más completa: valora simultáneamente los ligamentos (LPAA, LPC, deltoideo, sindesmosis) y los tendones peroneos. La ecografía dinámica complementa la RM cuando hay sospecha de luxación de peroneos, ya que permite ver el desplazamiento de los tendones en tiempo real. La radiografía en carga descarta artrosis o deformidades del eje.

Tratamiento según lo que haya

El tratamiento correcto parte siempre del diagnóstico correcto. En términos generales:

• Inestabilidad sola, sin lesión tendinosa: fisioterapia propioceptiva y de fuerza de peroneos como primer paso. Si falla, ligamentoplastia de Broström-Gould modificada, con excelentes resultados en deportistas
• Patología de peroneos sola: tratamiento según la lesión específica — tenosinovitis, rotura del peroneo corto o luxación, cada una con su protocolo
• Inestabilidad + lesión de peroneos: la cirugía debe abordar ambas simultáneamente. Operar solo los ligamentos dejando una rotura del peroneo corto sin tratar es una causa frecuente de recidiva del dolor lateral

El mensaje más importante para el deportista: el dolor lateral crónico de tobillo que no mejora con fisioterapia general no es "normal" ni inevitable. La gran mayoría tiene una causa identificable y tratable — lo que hay que hacer es buscarla bien.

Detrás del maléolo externo hay un canal óseo — el surco retromalear — por el que discurren los tendones peroneo largo y peroneo corto. Una banda fibrosa llamada retináculo peroneo superior actúa como el techo de ese canal, manteniendo los tendones en su posición durante los movimientos del tobillo. Cuando el retináculo se rompe o se vuelve insuficiente, los tendones pueden salirse del canal hacia delante del maléolo — eso es la luxación de los tendones peroneos.

Por qué se confunde con un esguince de tobillo

El mecanismo lesional es casi idéntico al del esguince lateral: una dorsiflexión brusca con eversión del pie (lo contrario al mecanismo clásico del esguince en inversión), como al aterrizar mal de un salto o al patinar. El resultado inmediato es dolor e hinchazón detrás del maléolo externo — exactamente igual que un esguince. En urgencias, sin una exploración muy dirigida, es fácil etiquetar la lesión como "esguince de tobillo" y enviarlo a casa con hielo y reposo.

La diferencia clave está en el síntoma que el paciente describe si se le pregunta bien: "noto que algo se sale o salta detrás del tobillo". Ese dato, que muchos pacientes mencionan espontáneamente, orienta de inmediato hacia la luxación de peroneos y no hacia un esguince ligamentoso.

Tipos de luxación y cómo se clasifican

La clasificación de Oden divide la luxación de peroneos en cuatro grados según la integridad del retináculo y del periostio del maléolo:

• Grado I: el retináculo se despega del periostio del maléolo pero sigue intacto — crea una bolsa entre el hueso y el retináculo por donde se escapan los tendones
• Grado II: el retináculo se avulsa junto con un fragmento del fibrocartílago del borde del maléolo
• Grado III: avulsión ósea del borde posterior del maléolo externo junto con el retináculo
• Grado IV: el retináculo se rompe en su sustancia, sin despegarse del hueso

Desde el punto de vista práctico, lo más relevante es si la luxación es aguda (primer episodio reciente) o crónica recidivante (los tendones se salen repetidamente con cualquier movimiento brusco), porque eso condiciona directamente el tratamiento.

Diagnóstico

La exploración clínica es el primer paso: palpar los tendones peroneos en reposo y durante la eversión activa del pie puede reproducir la luxación en consulta. En casos agudos con mucha inflamación esto es difícil, pero en la luxación crónica suele ser fácilmente reproducible.

La ecografía dinámica es la prueba más directa: permite ver los tendones en movimiento y confirmar que se desplazan fuera del surco durante la eversión. La resonancia magnética complementa el estudio mostrando el estado del retináculo, los tendones y el surco retromalear, y descartando roturas tendinosas asociadas — que coexisten en un porcentaje significativo de luxaciones crónicas.

Tratamiento: cuándo inmovilizar y cuándo operar

Luxación aguda de primer episodio: en casos seleccionados con diagnóstico precoz, se puede intentar tratamiento conservador con inmovilización estricta en bota durante 6 semanas, manteniendo el pie en posición de ligera flexión plantar e inversión para que el retináculo cicatrice en posición. La tasa de éxito es variable — entre el 50 y el 70% según las series — y es más alta cuanto más pronto se inmoviliza.

Luxación crónica recidivante o fracaso del conservador: la cirugía es el tratamiento de elección. Las opciones técnicas incluyen:

• Reparación o reconstrucción del retináculo peroneo superior, reforzando la banda fibrosa que sujeta los tendones
• Deepening del surco retromalear: profundizar quirúrgicamente el canal óseo para que los tendones queden mejor contenidos, especialmente útil cuando el surco es plano o convexo por variación anatómica
• Combinación de ambas técnicas en casos complejos

Es importante explorar y, si es necesario, reparar los tendones durante la cirugía, ya que la luxación crónica genera con frecuencia roturas longitudinales del peroneo corto por el roce repetido contra el borde del maléolo.

Cuando se habla de "rotura de tendón", la mayoría de la gente imagina una rotura transversal completa: el tendón se parte de lado a lado y hay pérdida total de función. La rotura longitudinal del peroneo corto no funciona así. En este caso el tendón se hiende a lo largo de su eje — como cuando se parte una cuerda siguiendo sus fibras en lugar de cortarla transversalmente — dividiendo el tendón en dos mitades longitudinales que siguen adheridas en sus extremos. El resultado es un tendón dañado pero que sigue generando fuerza, lo que explica por qué esta lesión tarda tanto en diagnosticarse y por qué muchos pacientes llevan meses o años con dolor lateral de tobillo sin que nadie haya identificado la causa real.

Por qué se produce

El tendón peroneo corto pasa por el surco retromalear — el canal que hay justo detrás del maléolo externo — en compañía del peroneo largo. En ese punto, si los ligamentos del retináculo que sujetan los tendones en su surco están laxos (como ocurre en el tobillo inestable crónico), el peroneo largo puede actuar como una cuña que comprime y erosiona progresivamente al peroneo corto contra el borde posterior del maléolo. Con el tiempo, esa compresión repetida genera la rotura longitudinal.

Los factores de riesgo más frecuentes son: inestabilidad crónica de tobillo por esguinces previos mal tratados, pie cavo que sobrecarga el compartimento externo, y actividad deportiva de impacto con cambios de dirección. También puede producirse de forma aguda en un esguince grave con eversión brusca.

Síntomas: por qué es tan difícil de reconocer

El cuadro clínico es el de un dolor lateral de tobillo persistente, localizado detrás y debajo del maléolo externo, con cierta sensación de inestabilidad o de que el tobillo "falla" en las bajadas. Lo que lo hace difícil de identificar clínicamente es que:

• El tobillo sigue teniendo fuerza — el peroneo corto roto longitudinalmente no pierde su función completamente
• Los síntomas se solapan con los de un esguince crónico o una inestabilidad ligamentosa, que son los diagnósticos más habituales en este tipo de dolor lateral
• En la radiografía no se ve nada
• Incluso en la resonancia, si no se busca específicamente en los cortes axiales a nivel del maléolo, puede pasar desapercibida

Cómo se diagnostica correctamente

La prueba de elección es la resonancia magnética, específicamente los cortes axiales a nivel del maléolo externo: en ellos se puede ver el tendón peroneo corto dividido en dos fragmentos en forma de C o de herradura alrededor del peroneo largo. Es un patrón muy característico cuando se conoce lo que hay que buscar.

La ecografía dinámica también puede identificar la lesión y tiene la ventaja de mostrar si los fragmentos se desplazan con el movimiento — lo que ayuda a valorar la inestabilidad de la rotura. En casos dudosos, la exploración artroscópica del espacio retromalear confirma el diagnóstico y permite el tratamiento en el mismo acto.

Tratamiento según el grado

La decisión entre tratamiento conservador y cirugía depende del tamaño de la rotura y de si hay factores mecánicos corregibles:

• Roturas pequeñas y estables: tratamiento conservador con fisioterapia excéntrica y, si hay inestabilidad ligamentosa asociada, bracing o reconstrucción ligamentosa para eliminar el factor mecánico que mantiene la lesión
• Roturas extensas o con fragmentación: cirugía con reparación del tendón — si los fragmentos son viables, se suturan y se "tubuliza" el tendón para reconstruir su forma cilíndrica original; si hay tejido necrótico o fragmentación severa, puede ser necesaria una tenodesis (unión del peroneo corto al peroneo largo) o una plastia de refuerzo
• En casi todos los casos quirúrgicos se corrige simultáneamente la inestabilidad ligamentosa lateral si existe, porque sin esa corrección la recidiva es muy probable

Los tendones peroneo largo y peroneo corto discurren juntos por detrás del maléolo externo, dentro de una vaina sinovial — una especie de tubo lubricado que les permite deslizarse sin fricción durante los movimientos del tobillo. Cuando esa vaina se inflama, hablamos de tenosinovitis. Es un hallazgo frecuente en resonancias de tobillo tras un esguince, especialmente cuando la lesión fue moderada o grave, y es una de las razones más frecuentes por las que el tobillo sigue hinchado y doloroso semanas después de que se supone que los ligamentos ya han curado.

Por qué ocurre tras un esguince

El mecanismo de inversión forzada del esguince lateral de tobillo estira y comprime los tendones peroneos en su paso por detrás del maléolo externo. Esa tensión brusca irrita la vaina sinovial, que reacciona inflamándose y produciendo más líquido de lo normal dentro del tubo que envuelve los tendones. En la resonancia eso se ve como una zona brillante en T2 alrededor de los tendones — el líquido en exceso dentro de la vaina.

La tenosinovitis post-esguince no siempre indica que los tendones estén dañados. Muchas veces es una reacción inflamatoria de la vaina que se resuelve sola con el tratamiento adecuado del esguince. El problema es cuando persiste más allá de 6-8 semanas o se cronifica por una causa mecánica que no se ha corregido.

Síntomas: cómo se diferencia de un esguince que "no acaba de curar"

La tenosinovitis de peroneos produce un dolor localizado justo detrás del maléolo externo, en el surco por donde pasan los tendones. Los síntomas más característicos son:

• Dolor e hinchazón detrás y debajo del tobillo externo, que persiste semanas o meses después del esguince
• Dolor al girar el pie hacia adentro o hacia afuera con resistencia — los movimientos que activan los peroneos
• A veces una crepitación (un sonido o sensación de roce) al mover el tobillo
• Hinchazón palpable siguiendo el trayecto de los tendones, por detrás y debajo del maléolo externo
• Dolor que empeora con la actividad y mejora con el reposo

Diagnóstico: resonancia y ecografía

La resonancia magnética es la prueba que detecta la tenosinovitis con más detalle y permite valorar simultáneamente el estado de los tendones (si hay tendinosis o rotura asociada) y de los ligamentos. La ecografía musculoesquelética es más rápida y más barata, y en manos expertas muestra el líquido dentro de la vaina con gran claridad — además de permitir hacer una infiltración de la vaina en el mismo acto si está indicado.

Lo que hay que evaluar no es solo la tenosinovitis en sí, sino si hay factores que la mantengan: inestabilidad de tobillo por ligamentos laxos, pie cavo que sobrecarga los peroneos de forma crónica, o una rotura longitudinal del peroneo corto que irrite la vaina desde dentro.

Tratamiento

En la fase aguda o subaguda, el tratamiento conservador resuelve la mayoría de los casos:

• Reposo relativo evitando los movimientos que sobrecargan los peroneos
• Antiinflamatorios orales o tópicos durante 2-3 semanas
• Fisioterapia con técnicas de desinflamación y trabajo excéntrico progresivo
• Infiltración ecoguiada de la vaina con corticoide — muy eficaz para resolver la inflamación aguda cuando el tratamiento médico no es suficiente

Cuando la tenosinovitis es crónica y recidivante, hay que buscar y tratar la causa subyacente. Si hay inestabilidad de tobillo, la ligamentoplastia puede eliminar el factor mecánico que mantiene la irritación. Si hay una rotura del tendón peroneo corto dentro de la vaina, puede ser necesaria la reparación quirúrgica combinada con la tenosinovectomía. En casos de tenosinovitis crónica sin causa mecánica identificable, la tenosinovectomía artroscópica — limpieza de la vaina inflamada por vía endoscópica — puede resolver el cuadro definitivamente.

El tendón de Aquiles es el tendón más potente del cuerpo, pero también uno de los más castigados. Conecta la musculatura gemelar con el calcáneo y transmite cada impulso de la marcha, la carrera y el salto. Cuando se deteriora o se lesiona parcialmente, el informe de resonancia puede describirlo de varias maneras — y no todas tienen el mismo significado ni el mismo tratamiento.

Qué ve exactamente el radiólogo en la resonancia

En una resonancia de tobillo, el tendón de Aquiles sano aparece como una estructura oscura y homogénea en todas las secuencias. Cuando hay patología, la imagen cambia:

• Señal aumentada intratendinosa sin discontinuidad: tendinosis — degeneración interna sin rotura de fibras
• Zona de señal de líquido con discontinuidad parcial de fibras: rotura parcial — algunas fibras están rotas, el tendón sigue continuo pero con un defecto
• Discontinuidad completa con separación de los cabos: rotura completa — el tendón está totalmente seccionado
• Engrosamiento fusiforme con señal heterogénea: tendinopatía crónica con cambios degenerativos avanzados, puede asociar roturas parciales intrasustancia

Lo que determina la gravedad de una rotura parcial no es solo que exista, sino el porcentaje del espesor del tendón afectado y si hay inestabilidad funcional — si el tendón sigue siendo capaz de generar fuerza suficiente o no.

¿Cuándo se opera y cuándo no?

La regla general que aplico en consulta, con matices según cada caso:

• Rotura parcial menor del 50% del espesor: tratamiento conservador de entrada — inmovilización con bota durante 4-6 semanas, fisioterapia específica, PRP intratendinoso ecoguiado en casos con mala respuesta. No se opera salvo fracaso claro del conservador.
• Rotura parcial mayor del 50% del espesor: la decisión es más individual. Si hay buena función residual y el paciente no tiene alta demanda deportiva, se puede intentar el tratamiento conservador con seguimiento estrecho. Si la función está comprometida o la demanda es alta, la cirugía puede ser la opción más segura para evitar la progresión a rotura completa.
• Rotura crónica con degeneración extensa: cuando hay una zona necrótica dentro del tendón o una tendinosis muy avanzada asociada, la cirugía de limpieza tendinosa con plastia de refuerzo puede ser necesaria aunque el tendón no esté completamente roto.

Qué pasa si no se trata correctamente

Una rotura parcial que se ignora y se continúa con la misma actividad sin protección puede progresar a rotura completa, especialmente en las primeras semanas tras el diagnóstico. Una rotura completa del Aquiles es una lesión mucho más seria que generalmente sí requiere cirugía urgente o semiurgente. Por eso la respuesta a "¿qué pasa si no me opero?" depende fundamentalmente de si se hace el tratamiento conservador correcto — no de si simplemente se ignora el diagnóstico.

Recuperación: plazos reales

Con tratamiento conservador bien llevado:

• Roturas parciales menores: 8-12 semanas para caminar sin dolor, 3-5 meses para volver al deporte de impacto
• Roturas parciales extensas: 4-6 meses de recuperación funcional, hasta 9-12 meses para deporte de alta intensidad

Con cirugía los plazos varían según la técnica, pero en general implican 6-8 semanas de inmovilización y entre 6 y 12 meses para volver al deporte de impacto. El seguimiento con resonancia de control a los 3-4 meses permite verificar la evolución de la lesión antes de incrementar la carga.