Tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo

La inestabilidad crónica de tobillo produce dolor y múltiples esguinces de tobillo. Esto limita las actividades de habituales y deportivas. Diferentes tratamientos permiten mejorar el problema y estabilizar el tobillo para volver a las actividades normales.

Qué es la inestabilidad crónica de tobillo.

El esguince de tobillo es una de las lesiones deportivas más frecuentes.
Se produce una entorsis o giro del tobillo con una lesión de los ligamentos que sujetan o estabilizan el tobillo, normalmente los ligamentos que están en la zona lateral.

El esguince de tobillo tiene varios grados dependiendo del grado de rotura, que va de rotura parcial a rotura completa de uno o varios ligamentos, en cualquier caso siempre se produce una rotura de los ligamentos
Estos ligamentos rotos por es esguince de tobillo se reparan por el proceso de cicatrización del organismo.
En casi 80% de los casos estos esguince se reparan bien y la persona vuelve a su actividad.

Uno de los problemas que puede producirse tras uno o varios esguinces de tobillo es lo que llamamos, la inestabilidad de crónica tobillo.

La inestabilidad crónica de tobillo crónica, se produce por una  falta de sujeción o estabilidad de los ligamentos del tobillo lo que produce dolor y sensación que el tobillo no está fijo.
Una cosa clasica es que al caminar en terrenos irragulares hay la  sensación de el tobillo "se va".
Habitualmente la inestabilidad crónica de tobillo se produce tras varios esguinces que no han cicatrizado correctamente o que la reparación de la lesión del ligamento se ha producido con mucha elasticidad

La inestabilidad crónica de tobillo es poco frecuente que se produzca tras un solo esguince de tobillo previo.

Síntomas de la inestabilidad crónica de tobillo.
Los síntomas más frecuentes que explican los pacientes de la inestabilidad crónica de tobillo, son el dolor en la zona anterior o anterolateral del tobillo al realizar actividades como caminar, subir escaleras etc...
En el caso de caminar o correr por terrenos irregulares las personas sienten una clara sensación de falta de anclaje de los ligamentos del tobillo lo que puede producir nuevos esguinces. 

En el caso de inestabilidad crónica de tobillo establecida es habitual que se vayan produciendo algunos esguinces durante el año lo que produce aun más inestabilidad.

Si la inestabilidad crónica de tobillo es de mucho tiempo lo que puede ocurrir es que se produzca una artrosis del tobillo, ya que múltiples contusiones  de los esguinces en la articulación producen lesión en el cartílago.

Diagnóstico de la inestabilidad crónica de tobillo.
El diagnóstico de la inestabilidad crónica de tobillo es principalmente clínico.
Los síntomas y el tipo de dolor que explica la persona nos ayudan al diagnóstico.
En la exploración de tobillo, se evidencia una laxitud en las maniobras de inestabilidad como el cajón o varo de tobillo.

Es recomendable realizar una radiografía de tobillo y sobretodo una resonancia magnética para valorar las diferentes lesiones de los ligamentos del tobillo  y sobretodo la presencia de otras lesiones en el tobillo como las lesiones del cartílago o lesiones osteocondrales, que se pueden producir en la inestabilidad crónica de tobillo. 

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Resonancia magnética que muestra una rotura del complejo lateral externo

Aspecto del tobillo tras esguince de tobillo

Tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo.
Tras la valoración y diagnóstico de la inestabilidad crónica de tobillo se recomienda realizar el mejor tratamiento para esta lesión con el objetivo que la persona   pueda volver a realizar sin dolor sus actividades habituales o deportivas.

El tratamiento inicial de la inestabilidad crónica de tobillo
El tratamiento inicial, basa en la rehabilitación o el refuerzo muscular de las diferentes estructuras, aparte de los ligamentos, que estabilizan el tobillo.
Existen otros estabilizadores del tobillo como los tendones peroneos, los tendones flexores y el tibial anterior.
El tratamiento rehabilitador se basa en la mejora muscular y el trabajo de la propiocepción para mejorar la inestabilidad crónica de tobillo.
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Actividades como la bicicleta, el remo, la elíptica o ejercicios para mejorar la propiocepción como el bossu permiten una mejora clínica de la sensación de inestabilidad.
Siempre recomendamos en  los casos leves moderados realizar un tratamiento conservador o inicial.
El uso de tobillera de forma ocasional para ciertas actividades también es aconsejable para evitar nuevos esguinces.
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El bossu es una muy buena técnica para tratar la inestabilidad de tobillo

Plastia del complejo lateral externo del tobillo en severa inestabilidad de tobillo

Tratamiento quirúrgico de la inestabilidad crónica de tobillo.
En los casos moderados severos de inestabilidad crónica de tobillo donde la persona presenta múltiples pequeños esguinces durante el año y que está limitada para realizar actividades deportivas o caminar en ciertos terrenos es aconsejable realizar un tratamiento quirúrgico. 
Es recomendable sobretodo si no ha mejorado con el tratamiento inicial con ejercicios y rehabilitación

Es importante no dejar un tobillo inestable durante mucho tiemepo ya que a largo plazo el cartílago se va desgastando generando artrosis de tobillo.

Existen varias técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo. Actualmente inicialmente en la mayoría de los pacientes una artroscopia de tobillo parar valorar el estado de la articulación.
Técnica artroscópica de inestabilidad crónica del tobillo all inside.
Una de las técnicas con muy buenos resultados para la inestabilidad crónica de tobillo es la técnica mediante artroscopia. Se realiza una artroscopia para visualizar todas las estructuras del tobillo, a través del portal externo se realiza una reparación artroscópica del ligamento PAA y o PC del complejo lateral.
Se recomienda esta técnica en los casos que quede más tejido ligamentoso y una inestabilidad crónica de tobillo no tan acusada.

Técnica abierta para la  inestabilidad crónica de tobillo 

En los casos de inestabilidad crónica de tobillo se realiza un retensado + refuerzo del complejo lateral externo denominada técnica de  Brostrom Gould.
Se realiza una pequeña incisión en zona lateral sobre el peroné y se retensa el complejo lateral externo junto con el retináculum inferior. Se usan unos anclajes fijados en el peroné para que quedé más estable.
En la gran mayoría de casos actualmente usamos un refuerzo con una cinta o tape para dar mucha más inestabilidad.

En el caso de inestabilidad crónica de tobillo severa, se recomienda realizar una plastia ligamentosa para substituir los ligamentos, ya que con el retensado que se realiza en las anteriores  técnicas no es posible conseguir una correcta estabilidad.

Se realizan unos túneles en astrágalo, peroné y calcáneo para colocar el nuevo ligamento. Esta plastia se fija con unos tornillos intraóseos.
Esta técnica consigue unos muy buenos resultados en caso de severas inestabilidades de tobillo.

Cómo vemos la inestabilidad crónica de tobillo tiene varios tratamientos según el grado de inestabilidad. Siempre se recomienda empezar por una tratamiento conservador para que el propio cuerpo puede estabilizar el tobillo.
En caso de inestabilidad persistente la cirugía ofrece unos muy buenos resultados funcionales.

Tiempos de recuperación de la reparación de la inestabilidad crónica de tobillo.
Una de las preguntas más frecuente es el tiempo que se trata para conseguir la recuperación tras una cirugía de la inestabilidad crónica de tobillo.
Es complicado de decir ya que cada persona se recupera de una forma diferentes  y cada persona hace mejor o peor la recuperación.
Habitualmente se permite la carga del tobillo a las 2 3 semanas con un walker y realizando ejercicios para mejorar y mantener la movilidad de tobillo.
Este walker se retira a las 4 o 6 semanas y se inicia un proceso de recuperación para mejorar la movilidad, propiocepción y fuerza del tobillo.