Pseudoartrosis de la artrodesis subastragalina

Artrodesis subastragalina · Pseudoartrosis · Barcelona

Pseudoartrosis de la artrodesis subastragalina: por qué no consolida y qué opciones hay

Barcelona y Mataró — Dr. Manel Ballester, Especialista en Cirugía del Pie

De todas las artrodesis que realizamos en el pie, la subastragalina es una de las que más pseudoartrosis genera, y sin embargo es de las que menos se explica al paciente antes de operar. Si te encuentras meses después de la cirugía con dolor que no acaba de irse, conviene entender por qué esta articulación en concreto es más exigente de lo que parece.

La articulación subastragalina, entre el astrágalo y el calcáneo, es responsable de buena parte del movimiento de inversión y eversión del talón —el que nos permite adaptarnos a terrenos irregulares. Cuando está dañada por artrosis, por secuelas de una fractura de calcáneo, o como parte de deformidades más complejas del retropié, la artrodesis (fusión) de esta articulación elimina el dolor a cambio de perder ese movimiento. Es una cirugía que funciona bien en la mayoría de casos, pero que tiene una particularidad: es una de las artrodesis del pie con mayor tasa de pseudoartrosis, es decir, de falta de consolidación.

Por qué esta articulación en concreto falla más

Hay una razón muy concreta que explica este mayor riesgo: en un porcentaje relevante de casos, la artrodesis subastragalina se realiza sobre un calcáneo que ya sufrió una fractura previa. Ese hueso tiene peor vascularización, cicatrices internas, y a veces una superficie articular alterada por la fractura original, todo lo cual dificulta la formación de hueso nuevo. A esto se suma que la superficie de contacto entre astrágalo y calcáneo es relativamente pequeña para conseguir una fusión estable, lo que exige una técnica de preparación de las superficies y una fijación especialmente cuidadosas.

Otros factores que aumentan el riesgo

• Tabaquismo, que reduce la capacidad de formación de hueso nuevo de forma muy significativa.
• Diabetes mal controlada, por su efecto sobre la microcirculación.
• Artrodesis realizada dentro de una triple artrodesis (junto a Chopart), donde la biomecánica conjunta de las tres articulaciones añade complejidad a la consolidación de cada una.
• Fijación insuficiente o pérdida de compresión entre los fragmentos con el paso del tiempo.

Cómo identifico que no ha consolidado

El dolor que persiste más allá del tiempo esperado de consolidación —habitualmente 3-4 meses— junto con sensación de inestabilidad al caminar en terreno irregular, son los signos clínicos que hacen sospechar una pseudoartrosis. Las radiografías seriadas durante el seguimiento son la primera herramienta, y cuando hay dudas recurro al TAC, que muestra con mucha más precisión que la radiografía simple si existe puente óseo continuo entre astrágalo y calcáneo.

¿Siempre hace falta reoperar?

No necesariamente. Una pseudoartrosis estable y poco dolorosa puede manejarse con seguimiento y adaptación de la actividad, sin necesidad de una nueva intervención. Planteo la revisión quirúrgica cuando el dolor es relevante para la vida diaria del paciente o cuando hay una inestabilidad funcional que limita de forma significativa la marcha.

Cómo abordo la revisión cuando es necesaria

La cirugía de revisión pasa por resecar el tejido fibroso que ha ocupado el espacio articular, aportar injerto óseo —propio del paciente, habitualmente de cresta ilíaca o calcáneo, o de banco de tejidos— para estimular la formación de hueso nuevo, y conseguir una fijación más robusta que la original. En pacientes fumadores, insisto especialmente en dejar de fumar antes de la revisión: es, con diferencia, el factor modificable que más mejora las probabilidades de que esta segunda cirugía sí consolide.

Preguntas frecuentes sobre la pseudoartrosis subastragalina

¿Qué es la artrodesis subastragalina y por qué se hace?
Es la fusión quirúrgica de la articulación subastragalina, situada entre el astrágalo y el calcáneo, indicada habitualmente por artrosis dolorosa de esa articulación, secuelas de una fractura de calcáneo, o como parte de correcciones más amplias del retropié. El objetivo es eliminar el dolor de una articulación dañada a cambio de perder su movilidad, que en gran medida es de inversión-eversión del talón.

¿Con qué frecuencia falla la consolidación de esta artrodesis?
Las tasas de pseudoartrosis publicadas para la artrodesis subastragalina varían según la serie y la causa de base, pero es una de las artrodesis del pie con mayor riesgo de no consolidar, especialmente cuando se realiza tras una fractura de calcáneo previa, por la peor calidad ósea y las cicatrices de la cirugía original.

¿Cómo se manifiesta que la artrodesis subastragalina no ha consolidado?
Dolor persistente en la zona del retropié más allá de los 3-4 meses esperados de consolidación, a veces con sensación de inestabilidad al pisar en terreno irregular. El diagnóstico se confirma con radiografías seriadas y, si hay dudas, con un TAC, que visualiza con mayor precisión si existe puente óseo continuo entre astrágalo y calcáneo.

¿Por qué esta artrodesis en concreto tiene más riesgo de no consolidar?
Con frecuencia se realiza sobre un hueso ya dañado por una fractura de calcáneo previa, con peor vascularización y calidad ósea que un hueso nunca fracturado. También influyen el tabaquismo, la diabetes, y el hecho de que es una superficie articular relativamente pequeña para conseguir una fusión estable, lo que exige una técnica quirúrgica y una fijación muy precisas.

¿Toda pseudoartrosis subastragalina requiere una nueva cirugía?
No. Si la pseudoartrosis es poco sintomática y estable, puede manejarse sin reintervenir, con seguimiento y adaptación de la actividad. La revisión quirúrgica se plantea cuando el dolor es relevante o hay inestabilidad funcional significativa.

¿Qué opciones existen si hace falta revisar la artrodesis?
Habitualmente, resección del tejido fibroso interpuesto, aporte de injerto óseo (propio del paciente o de banco) para estimular la formación de hueso nuevo, y una fijación más robusta que la original. En pacientes fumadores, dejar de fumar antes de la revisión mejora de forma notable las probabilidades de éxito de la nueva cirugía.

¿Tu artrodesis subastragalina sigue doliendo meses después de la cirugía?

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