Existen varias causas y tratamientos del dolor después de un esguince de tobillo. Un correcto diagnóstico es clave para iniciar un tratamiento. El grado de esguince influye en la recuperación del esguince analizamos las causas más importantes. Una de las lesiones más frecuentes en la extremidad inferior es el esguince de tobillo. El esguince de tobillo se produce por una entorsis o torsión del tobillo con suficiente energía para lesionar diferentes ligamentos estabilizadores del tobillo que tienen la función de estabilizar la articulación. Es una lesión muy frecuente en deportes de rotación como el pádel el basquet etc... La lesión que se produce con más frecuencia en un esguince de tobillo es la rotura parcial o completa del ligamento lateral externo. Este complejo ligamentoso está formado por 3 ligamentos con diferentes direcciones. -Peroneo Astragalino anterior PAA. -Peroneo Calcáneo PC. -Peroneo Astragalino posterior PAP. El tratamiento recomendado para el esguince de tobillo es el que se denomina tratamiento conservador que se basa en rehabilitación y la fisioterapia. En ocasiones en lesiones más complejas es necesario realizar un tratamiento quirúrgico del esguince de tobillo. Pero no todo esguince siempre cura bien, existen personas con dolor después de esguince de tobillo lo que llamamos esguince mal curado. Analizamos las causas del dolor después de esguince de tobillo: ( ordenadas de más a menos frecuente ). - Inestabilidad por rotura completa del complejo ligamento lateral externo -Lesión osteocondral o osteocondritis en la parte lateral del astrágalo. -Cicatrización augmentada que causa Impingement o pellizco del tobillo. -Lesión del ligamento accesorio tibioperoneo anterior. - Fractura del proceso anterior del calcáneo / proceso lateral del astrágalo -Rotura de los tendones peroneos. Estas son las principales causas que producen dolor después de esguince de tobillo y que se han de analizar en cualquier persona que persista con dolor tras una lesión del tobillo.  Imagen de los diferentes ligamentos estabilizadores de la zona externa del tobillo. La línea muestra la zona donde se genera habitualmente el dolor. Diagnóstico de las causas de dolor después de esguince de tobillo. Una persona que presenta dolor en el tobillo después de padecer un esguince de tobillo precisa inicialmente una exploración del tobillo para localizar el origen y causa de dolor. Se realiza una evaluación de todo el tobillo para buscar donde se genera el dolor y buscar la causa de dolor después de esguince de tobillo. Se recomienda realizar una resonancia magnética de tobillo para evaluar la existencia de lesiones asociadas tras el esguince de tobillo en las personas que tengan dolor después de esguince de tobillo. La resonancia Magnética es la mejor prueba para este tipo de lesión por que nos muestra toda la anatomía del tobillo y se puede evaluar las lesiones osteocondrales, ligamentosas o tendinosas. ¿Cuando me tengo que preocupar por persistencia de dolor después de esguince de tobillo? Es muy habitual que tras el esguince de tobillo, el dolor se pueda mantener entre 1 o 2 meses. Un dolor que ha de ir cediendo de forma progresiva. Durante las 3 primera semanas es el período que la persona presenta más dolor, pero posteriormente este dolor tiene que ir desapareciendo progresivamente. Si el dolor en el tobillo persiste después de un mes y medio no ha mejorado nada o incluso ha incrementado o si tras 3 semanas el dolor es muy severo, se recomienda consultar nuevamente para valorar que no tengamos otra lesión asociada al esguince de tobillo y establecer cual es la causa de dolor después de esguince de tobillo. Una vez establecido el diagnóstico definitivo de la causa de dolor después de esguince de tobillo, se plantea el tipo de tratamiento específico para cada una de las lesiones. En otros posts se pueden consultar los tratamientos para cada una de las lesiones que pueden causas el dolor después de esguince de tobillo.  Resonancia magnética de paciente con persistencia de dolor en tobillo tras esguince de tobillo. Presenta una lesión completa del ligamento PAA  Rotura de los tendones peroneos tras esguince de tobillo, se observa un importante edema en la vaina de los peroneos.
8 Comentarios
El tratamiento para la inestabilidad de los tendones peroneos se basa en una pauta de recuperación inicial, el tratamiento quirúgico permite una estabilización de los tendones y una buena recuperación. La inestabilidad de los tendones peroneos es una lesión producida a nivel del retináculum o estructura que estabiliza a los tendones peroneos y los mantiene en su lugar, en la zona del maleolo. Esta inestabilidad produce un movimiento de los tendones en algunas posiciones del tobillo. Anatomía de los tendones peroneos. Existen dos tendones peroneos, el tendón peroneo largo y el tendón peroneo corto. Se localizan en la zona lateral de la pierna y realizan su trayecto descendente por detrás del peroné. Justo en la zona posterior del maleolo del peroné los dos tendones peroneos se encuentran en contacto con el hueso. Los tendones peroneos tiene la función de realizar la eversión del pie desplazamiento hacia afuera. El tendón peroneo largo también estabiliza el primer radio y realiza una función contraria al tibial anterior.  Anatomía de los tendones peroneos ¿Qué es la inestabilidad de los tendones peroneos? La inestabilidad de los tendones peroneos es una lesión que aparece por una alteración de la estructura que estabiliza a los tendones peroneos que se denomina retináculum superior. Se trata de una banda de fibras de colágeno que mantienen a los dos tendones peroneos en su posición justo por detrás del peroné. Manteniendo en la misma posición a los tendones cuando existe un movimiento del tobillo como en el caso de la marcha o la carrera. La laxitud o lesión de este retináculum produce que los tendones tengan un movimiento anómalo en la zona posterior del peroné produciéndose lo que se conoce como inestabilidad de los tendones peroneos. Síntomas de la inestabilidad de los tendones peroneos La inestabilidad de los tendones peroneos produce principalmente dolor en la zona lateral y posterior del tobillo, justo por detrás del hueso peroné. Este dolor es más intenso cuando se realizan actividades como correr saltar o actividades que precisen de mucho giro del tobillo. En ocasiones si la inestabilidad de los tendones peroneos es importante se puede producir lo que se llama luxación de los tendones peroneos. Los tendones peroneos se desplazan a la parte anterior produciendo mucho dolor. Este dolor está causado por la tendinitis de los tendones peroneos. Habitualmente le propio paciente se reduce la luxación de los tendones peroneos. Si la inestabilidad de los tendones peroneos persiste durante cierto tiempo, se puede producir lo que se conoce como rotura de los tendones peroneos.  Inestabilidad y luxación de los tendones peroneos Diagnóstico de la inestabilidad de los tendones peroneos
La inestabilidad de los tendones peroneos se realiza principalmente por la historia clínica que explica el paciente y la exploración. Un dolor importante en la zona de los tendones peroneos a la palpación y a la movilización de estos es muy sugestivo de lesión de los tendones peroneos o de inestabilidad de los tendones peroneos. Es importante realizar una prueba de imagen como una ecografía o una resonancia magnética para visualizar los tendones peroneos y evaluar la existencia de una rotura de tendinosa. Tratamiento y recuperacion de la inestabilidad de los tendones peroneos. El tratamiento de la inestabilidad de los tendones peroneos es inicialmente conservador. Se recomienda valorar el tipo de pie y realizar una plantilla en caso de pie cavo. También se recomienda el tratamiento mediante rehabilitación o fisioterapia. El uso de kinesotape también puede ayudar en gran medida al tratamiento de la inestabilidad de lo tendones peroneos. En los casos más severos o crónicos de inestabilidad de los tendones peroneos, se recomienda realizar un tratamiento mediante una cirugía. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad de los tendones peroneos consigue la estabilización de los tendones mediante un refuerzo de la fascia o retinaculum superior. Existen muchas técnicas que ayudan a conseguir esta estabilización de los tendones peroneos. Actualmente estoy usando unos anclajes en el peroné para estabilizar y reforzar el retináculum superior. La recuperación después de una cirugía de inestabilidad de los tendones peroneos es de una inmovilización con bota durante unas 6 semanas, permitiendo la carga del pie a las 2 semanas. La movilización del tobillo se recomienda a las 3 semanas. Normalmente la recuperacion es sobre las 6 -8 semanas. Se recomienda empezar a correr sobre los 2 meses. El tratamiento de la fractura de cuboides se realiza en la mayoría de ocasiones mediante una reconstrucción quirúrgica para evitar una artrosis secundaria que puede generar dolor en la zona del pieAutorDr Ballester, especialista en medicina y cirugía el pie y tobillo.  Una de las fracturas poco frecuentes en la zona del pie y tobillo, es la fractura de cuboides. Este tipo de fracturas se producen por un traumatismo muchas veces de baja energía o en otras ocasiones de alta energía pero con una eversión forzada del pie. Diagnóstico de la fractura de cuboides La fractura de cuboides es poco frecuente, lo que hace que en muchas ocasiones el diagnóstico se retrase por que en muchas ocasiones se pueda confundir como un esguince de tobillo. La persona presenta mucho dolor en la zona lateral, un poco más inferior que un esguince. El dolor es importante al intentar caminar y al mover el pie. Se produce por un mecanismo de entorsis o de eversión del pie, lo que ocasiona una compresión entre la parte anterior del calcáneo y la base de los metatarsianos produciendo una compresión del cuboides y la fractura de cuboides. La radiografía de perfil muestra normalmente la fractura de cuboides, pero en muchas ocasiones como el diagnóstico inicial era de esguince de tobillo, la radiografía puede no visualizar totalmente el hueso cuboides. Es necesario realizar en todos los casos un TAC de pie para visualizar bien la fractura de cuboides, los fragmentos y la conminución que se puede presentar. La resonancia mostrará un edema en el cuboides pero no ayudará a la planificación del tratamiento de la fractura de cuboides. Es importante valorar las lesiones asociadas a la fractura de cuboides, habitualmente a nivel medial sobre el hueso escafoides. La fractura de cuboides se clasifica en simple o no desplazada y fractura de cuboides articular cuando existe una alteración de la superficie de la articulación con el calcáneo.
Tratamiento de la fractura de cuboides La fractura de cuboides con desplazamiento de la superficie articular, precisa ser tratada de forma quirúrgica para realizar una reconstrucción de la superficie articular. Las fracturas no desplazadas o no articulares de cuboides pueden ser tratadas de forma conservadora mediante inmovilización y descarga. El tratamiento quirúrgico de la fractura de cuboides se realizar mediante una incisión en al zona lateral sobre el hueso cuboides. Se realiza una reconstrucción de la superficie articular, en el caso de conminución ósea, es recomendable aportar injerto óseo. La osteosíntesis de la fractura de cuboides se realiza habitualmente mediante una placa anatómica o con tornillos a compresión. En caso de mucha conminución se puede realizar un tratamiento quirúrgico de la fractura de cuboides mediante fijador externo a distracción + osteosíntesis percutánea. Es necesario realizar un periodo de 3 semanas de descarga y posteriormente se puede empezar la carga con una ortesis o bota tipo walker. A las 2 semanas de la fractura de cuboides se puede realizar movilización de tobillo para acelerar la rehabilitación.
Secuelas o dolor tras fractura de cuboides
Uno de los problemas que puede ocurrir tras una fractura de cuboides es el dolor en la zona lateral del pie por artrosis o problema articular calcáneo cuboideo. Es preciso realizar un TAC del pie para valorar como esta el cuboides tras la fractura de cuboides. También es importante realizar una gammagrafía para valorar la zona de actividad del pie ya que en muchas ocasiones el dolor puede no ser secundario a la fractura de cuboides. En el caso que se confirme que el dolor del pie tras una fractura de cuboides es secundario a un problema en la zona de la articulación calcáneo cuboidea, es recomendable realizar un tratamiento quirúrgico mediante una artrodesis calcáneo cuboidea. La fractura de astrágalo es una lesión grave que puede producir varias complicaciones a nivel del tobillo. El tratamiento quirúrgico específico es importante para una correcta recuperación.  El astrágalo es uno de los principales huesos del tobillo que tiene la función de distribución del movimiento. del tobillo hacia el pie y viceversa. El astrágalo forma parte de tres articulaciones, la del tobillo se articula con la tibia, la subastragalina con el calcáneo y la astrágalo-escafoidea con el escafoides. Así que principalmente el astrágalo tiene una función de movilidad. Otras de las características del astrágalo es la irrigación sanguínea que le llega al hueso que se produce en pocas localizaciones y de forma escasa lo que representa que en caso de fractura de astrágalo desplazadas se puede alterar la sangre que llega al hueso del astrágalo y producir necrosis ósea. La fractura de astrágalo son poco frecuentes y habitualmente producidas tras un traumatismo o accidente de alta energía. Existen varias clasificaciones de la fractura de astrágalo pero básicamente se clasifican en: Fractura del cuello del astrágalo, es la fractura más frecuente Fractura del proceso lateral o medial del astrágalo. Fractura del cuerpo del astrágalo. Estas fracturas pueden ser no desplazadas o desplazadas. En casos más severos las fracturas pueden ser abiertas. Diagnóstico de la fractura de astrágalo. Es necesario una radiografía para el diagnóstico inicial de la fractura de astrágalo. En muy recomendable realizar un TAC del pie para visualizar perfectamente la fractura de astrágalo ya que en ocasiones hay lesiones asociadas o trazos de fractura que no se visualizan correctamente en la radiografía.
Tratamiento de la fractura de astrágalo. El tratamiento de la fractura de astrágalo depende básicamente del tipo y localización de la fractura y del grado des desplazamiento. En el caso de fractura de astrágalo desplazadas se recomienda siempre realizar un tratamiento quirúrgico de la fractura. La cirugía de la fractura de astrágalo tiene el objetivo de reducir de forma anatómica la fractura y realizar una fijación mediante tornillos y/o placas. El tratamiento quirúrgico de la fractura desplazada de astrágalo consigue minimizar los problemas asociados a este tipo de fracturas y acortar el tiempo de recuperación del paciente. En el caso de las fracturas no desplazadas de astrágalo existe cierta discusión sobre el tratamiento definitivo. Actualmente se tiende a realizar un tratamiento quirúrgico para acortar el tiempo de recuperación ya que este tipo de fracturas requiere de muchas semanas de inmovilización con yeso. La cirugía de estas fracturas acelera la movilización y la recuperación. El tiempo de recuperación final de las fracturas de astragalo depende del tipo de fractura y de la intervención que se ha realizado.
Complicaciones de la fractura de astrágalo.
La fractura de astrágalo tiene un pronóstico bueno en caso de fractura de astrágalo no desplazada pero llegar a ser malo y dejar secuelas en caso de fracturas desplazadas El gran papel que tiene el astrágalo en la movilidad del tobillo y del pie y la poca irrigación sanguínea del hueso hacen que una alteración de la funcionalidad del hueso pueda provocar secuelas importantes. Las principales complicaciones de la fractura de astrágalo son. -Pérdida de movilidad del tobillo o de la articulación subastragalina. -Necrosis ósea del astrágalo y colapso de la articulación del tobillo y articulación subastragalina. -Artrosis del tobillo o artrosis subastragalina. En muchos casos estas complicaciones de la fractura de astrágalo precisarán un intervención quirúrgica. La coalición tarsiana es una de las causas de dolor en el tobillo de las personas jóvenes. Se produce una falta de separación en los huesos del retropie. El tratamiento con cirugía puede mejorar mucho el dolor del pie.¿Qué es una coalición tarsiana del pie? Una coalición tarsiana o coalición tarsal es problema que afecta a algunas personas provocando dolor en la zona del retropie o parte posterior del pie. Se produce por una falta de separación o unión anormal de alguno de los huesos que forman parte de la parte del pie llamada retropie. Esta región está formada por los huesos astrágalo, calcáneo, escafoides y cuboides. En la coalición tarsiana se evidencia una unión entre uno de estos huesos del tarso, la más frecuente es la coalición tarsiana calcaneo-escafoidea seguida de la colación tarsiana astrágalo-calcánea. Existen 3 tipos de coaliciones tarsianas según el tipo de unión. La coalición tarsiana ósea llamada sinostosis, la cartilaginosa sincondrosis y la coalición tarsiana fibrosa o sindesmosis, estas últimas son las más frecuentes. Síntomas de la colación tarsiana Los síntomas de las personas que tienen una coalición tarsiana habitualmente aparecen sobre los 9 a 16 años habitualmente. En algunos casos se pueden diagnosticar sobre la década de los 20 o 30 años. En los niños la coalición tarsiana se manifiesta como unas molestias en la zona dorsal del pie o el la zona del arco sobretodo al realizar actividad física o en terrenos irregulares. Normalmente se acompaña de una alteración del arco del pie como el pie plano. En otras ocasiones los síntomas de la coalición tarsiana son esguinces de repetición. En los adultos la coalición tarsiana se manifiesta como dolor persisten en el pie o tobillo normalmente tras un esguince. En la exploración de un niño con coalición tarsiana se aprecia una rigidez de la articulación subastragalina , normalmente un pie plano no flexible y un espasmo o contractura de los tendones peroneos. Diagnóstico de la coalición tarsiana El diagnóstico de la coalición tarsiana se realizar inicialmente con la exploración del pie y valorando los síntomas de la persona. Se ha de pensar en una posible coalición tarsiana ante un dolor crónico persistente en el tobillo asociado a la actividad en un niño o persona joven. La radiografía nos mostrará la coalición si esta es ósea ( sinostosis ). En el caso de coaliciones tarsianas fibrosas o cartilaginosas no se apreciará coalición tarsiana. El TAC permite valorar la coalición tarsiana y aprecia signos indirectos. La RM puede realizar el diagnóstico en el caso de las colaciones tarsianas fibrosas.  Tratamiento de la coalición tarsiana El tratamiento inicial en el caso de coalición tarsiana es el tratamiento conservador. Se recomienda realizar una inmovilización del tobillo durante 4 o 6 semanas aproximadamente con un yeso o una ortesis tipo walker. Posteriormente se recomienda el uso de plantillas adaptadas, zapato blando tipo deportivo y la realización de un programa de rehabilitación para mejorar la musculatura de la pierna. Con este tipo de tratamiento un gran número de pacientes con coalición tarsiana mejoran claramente los síntomas de dolor, sobretodo en la coalición calcáneo escafoidea. En el caso que tras este tratamiento inicial no se mejoren los síntomas de la coalición tarsiana, se recomienda realizar un tratamiento con infiltraciones en la zona del retropie. Estas infiltraciones mejoran la inflamación asociada a la coalición tarsiana. En los casos más severos que no mejoran el dolor en la zona del tobillo, se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico de la coalición tarsiana. Existen dos tipos de tratamiento quirúrgico en el caso de coalición tarsiana, la resección o exéresis de la propia coalición o la artrodesis o fusión de las articulaciones afectadas por la coalición tarsiana. Se recomienda realizar un tratamiento de resección de la coalición tarsiana en el caso de pacientes jóvenes o coaliciones pequeñas. Habitualmente se puede interponer grasa o músculo en la zona donde existía la coalición tarsiana. En otras ocasiones esta resección de la coalición tarsiana puede acompañarse de una osteotomía del calcáneo para mejorar el pie plano asociado. El problema de la resección de la coalición tarsiana es la recidiva de la coalición o la persistencia de dolor en la zona del tobillo. Se ha de tener en cuenta que la coalición provoca una rigidez y una inmovilización de los huesos del retropie, que con los años se "acostrumbran" a trabajar de esta forma. Este cambio o incremento de movilidad de los huesos en ocasiones produce más dolor. El otro tratamiento de la coalición tarsiana es la artrodesis o fusión ósea. Es una tratamiento más agresivo que tiene el objetivo de eliminar las superficies articulares y que queden unidas mediante hueso. Se recomienda una triple artrodesis o una artrodesis subastragalina en el caso de grandes coaliciones tarsianas o en el caso de pacientes que tras la primera cirugía de coalición tarsiana, la persona persiste con dolor.  |
Dr M BallesterTraumatólogo especialista en pie y tobillo y Sport Medicine. 
Archives
Septiembre 2018
Categories
Todos
|
Fuente RSS
|
CONTACTA SI TIENES UN PROBLEMA DEL PIE O TOBILLO
|
|