Os trigonum: el hueso extra detrás del tobillo que duele al ponerse de puntillas

Os Trigonum · Tobillo Posterior · Barcelona

Os trigonum: el hueso extra detrás del tobillo que duele al ponerse de puntillas

Barcelona y Mataró — Dr. Manel Ballester, Especialista en Cirugía del Pie

Te duele detrás del tobillo cuando bajas escaleras, al ponerte de puntillas o cuando conduces apretando el freno. Una radiografía ha mostrado "un hueso extra" o "os trigonum". No es un tumor, no es una fractura: es una variante anatómica que en algunas personas genera un pinzamiento concreto y tratable.

El os trigonum es uno de los huesos accesorios más frecuentes del pie. Se forma cuando el extremo posterior del astrágalo — que normalmente se fusiona al resto del hueso durante el crecimiento — permanece como un fragmento óseo separado. Lo tienen entre el 7 y el 14% de las personas, y la mayoría nunca lo sabe porque nunca duele. El problema aparece cuando, en movimientos que llevan el tobillo en flexión plantar forzada (punta del pie hacia abajo), ese pequeño hueso queda comprimido entre el calcáneo y la tibia, generando el llamado síndrome del os trigonum o impingement posterior de tobillo.

Es una lesión especialmente frecuente en bailarines clásicos, futbolistas y corredores, pero también puede aparecer en personas sin perfil deportivo tras un traumatismo o simplemente por sobrecarga acumulada.

Síntomas: cómo reconocer el síndrome del os trigonum

El dolor del os trigonum es característico si se sabe buscar:

• Dolor posterior al tobillo, entre el tendón de Aquiles y el maléolo externo, que se reproduce al forzar la flexión plantar del pie
• Empeora especialmente al bajar escaleras, al ponerse de puntillas, al acelerar o frenar conduciendo, o en deportes con sprint o salto
• En bailarines, aparece de forma característica al adoptar la posición en pointe
• Puede acompañarse de una sensación de bloqueo o limitación al mover el tobillo en flexión plantar máxima
• No suele producir dolor al caminar en llano ni en reposo — eso lo diferencia del dolor del tendón de Aquiles o de una tendinopatía insercional

Diagnóstico: radiografía y resonancia

La radiografía lateral del tobillo en posición neutra o en flexión plantar muestra el os trigonum con claridad — es el hueso accesorio más visible en una simple radiografía. Lo que ya no dice la radiografía es si ese os trigonum está generando el dolor o es un hallazgo casual. Ahí entra la exploración clínica: la reproducción del dolor al comprimir la zona posterior del tobillo con el pie en flexión plantar máxima (test del impingement posterior) es el dato más fiable.

La resonancia magnética completa el estudio cuando hay dudas: muestra el edema del os trigonum y de los tejidos blandos circundantes, y permite valorar si hay lesión asociada del tendón del flexor hallucis longus — que pasa justo por la ranura posterior del astrágalo y puede estar implicado en el dolor.

Tratamiento conservador

Cuando el síndrome del os trigonum es reciente o moderado, el tratamiento conservador tiene buenas posibilidades de resolver los síntomas:

• Reposo relativo evitando los movimientos que reproducen el dolor (especialmente la flexión plantar forzada)
• Antiinflamatorios orales o tópicos en la fase aguda
• Infiltración ecoguiada con corticoide en la zona posterior del tobillo — muy efectiva para desinflamar rápidamente el os trigonum y la bursa perilesional
• Fisioterapia para mejorar el control neuromuscular del tobillo y evitar los movimientos de riesgo

Cuándo operar y cómo

Si tras 3-6 meses de tratamiento conservador bien llevado el dolor persiste y limita la actividad, la cirugía es la opción más definitiva. Consiste en resecar el os trigonum — eliminando el factor mecánico que genera el pinzamiento. Puede hacerse de dos formas:

• Vía endoscópica (artroscopia posterior de tobillo): con dos pequeñas incisiones detrás del tobillo, se accede al espacio posterior con óptica y herramientas de trabajo. Es la técnica que prefiero cuando es posible: menor agresión, cicatriz mínima, recuperación más rápida
• Vía abierta: una incisión pequeña detrás del maléolo externo da acceso directo al os trigonum. Válida y eficaz cuando la anatomía local complica el acceso endoscópico

La intervención es ambulatoria. Con la técnica endoscópica, el paciente puede cargar el peso desde los primeros días y volver al deporte de impacto entre 6 y 10 semanas. Los resultados son muy buenos cuando el diagnóstico es correcto: la eliminación del os trigonum elimina el factor mecánico y el dolor desaparece en la gran mayoría de los casos.

Preguntas frecuentes sobre el os trigonum

¿Qué es el os trigonum y por qué duele?
El os trigonum es un pequeño hueso accesorio situado en la parte posterior del astrágalo, detrás del tobillo. Cuando se comprime repetidamente entre el calcáneo y la tibia al flexionar el pie hacia abajo, puede inflamarse y provocar dolor en el tobillo posterior, especialmente al ponerse de puntillas o bajar escaleras.

¿Cómo se sabe si el dolor detrás del tobillo es por el os trigonum o por el tendón de Aquiles?
El dolor del os trigonum es profundo y se reproduce claramente al forzar la flexión plantar (empujar el pie hacia abajo), no al caminar en llano. El dolor del tendón de Aquiles es más superficial y empeora con el esfuerzo. Una radiografía lateral del tobillo muestra el os trigonum con claridad.

¿El os trigonum necesita siempre cirugía?
No. Muchos pacientes con os trigonum son asintomáticos y no necesitan tratamiento. Cuando produce síntomas, el tratamiento conservador puede resolver el cuadro. La cirugía se indica solo cuando los síntomas persisten más de 3-6 meses a pesar del tratamiento correcto.

¿Cómo se opera el os trigonum?
La resección del os trigonum puede hacerse por vía artroscópica (endoscopia de tobillo posterior) o mediante una pequeña incisión abierta. La vía endoscópica permite una recuperación más rápida con menor cicatriz. La intervención es ambulatoria y el paciente puede cargar el peso a los pocos días.

¿Cuánto tarda la recuperación tras operar el os trigonum?
Con la técnica endoscópica, carga progresiva desde la primera semana, vuelta al calzado normal entre 2-3 semanas, y reincorporación al deporte de impacto entre 6 y 10 semanas.

¿Dónde opera el Dr. Ballester el os trigonum?
En la Clínica Creu Blanca de Barcelona y en el Hospital Universitari de Mataró. Acepta Adeslas, Sanitas, AXA, DKV y paciente privado.

¿Te duele detrás del tobillo al ponerte de puntillas y te han encontrado un "hueso extra" en la radiografía?

El síndrome del os trigonum tiene tratamiento preciso. Valoración con radiografía y resonancia. Barcelona y Mataró — Adeslas, Sanitas, AXA, DKV y paciente privado.

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