La fascitis plantar que no cura: cuando el verdadero problema es un nervio, no la fascia

Nervio Plantar · Tibial Posterior · Barcelona

La fascitis plantar que no cura: cuando el verdadero problema es un nervio, no la fascia

Barcelona y Mataró — Dr. Manel Ballester, Especialista en Cirugía del Pie

Llevas más de un año con dolor en la planta del pie. Has hecho plantillas, fisioterapia, infiltraciones. La resonancia muestra "fascitis plantar" pero nada funciona. Es posible que el problema no sea solo la fascia, sino las ramas del nervio tibial posterior que discurren justo por debajo de ella.

El nervio tibial posterior es el nervio principal de la planta del pie. Cuando entra en el pie a través del túnel tarsiano — el canal que hay justo por detrás del maléolo interno — se divide en tres ramas: el nervio plantar medial, el nervio plantar lateral y el nervio calcáneo medial. Si ya he cubierto en este blog la compresión del nervio tibial posterior en su trayecto proximal (síndrome del túnel tarsiano), hoy quiero hablar de algo menos conocido pero igual de importante: la compresión de estas ramas distales dentro del propio pie, una entidad que con demasiada frecuencia se diagnostica — y se trata — como fascitis plantar crónica.

Dónde y cómo se comprimen las ramas del nervio tibial posterior

Una vez dentro del pie, las ramas del nervio tibial posterior tienen que pasar por debajo del músculo abductor del hallux — el músculo que hay en el borde interno del pie, justo en la parte más gruesa del arco plantar. Este músculo actúa como un techo fibroso bajo el que los nervios plantares pueden quedar atrapados, especialmente si hay un pie plano, un retropié en valgo, o una inflamación crónica de los tejidos plantares que aumente la presión en esa zona.

La rama del nervio plantar medial inerva los tres primeros dedos y la mitad interna de la planta. La del nervio plantar lateral inerva los dos dedos externos y la mitad externa de la planta, y da origen al nervio de Baxter (que ya tiene su propio artículo en este blog). Dependiendo de cuál de las dos ramas esté comprimida, el dolor y el hormigueo se localizan en una mitad u otra de la planta.

Por qué se confunde con fascitis plantar

La confusión es fácil de entender: tanto la fascitis plantar como la compresión de los nervios plantares producen dolor en la planta del pie, empeoran al estar de pie o caminar, y se localizan en la misma zona. Pero hay diferencias clave que, si se buscan, orientan el diagnóstico:

• Fascitis plantar clásica: el dolor es máximo al dar los primeros pasos por la mañana y mejora progresivamente con el calentamiento. Es un dolor mecánico, sordo, localizado en la inserción de la fascia en el calcáneo.
• Compresión nerviosa plantar: el dolor tiene componente quemante o eléctrico, puede aparecer de noche o en reposo, no mejora — o incluso empeora — con el calentamiento, y puede acompañarse de hormigueo o acorchamiento en los dedos o en una zona concreta de la planta.

El problema es que ambas pueden coexistir: la inflamación crónica de la fascia plantar puede irritar y comprimir las ramas nerviosas que pasan junto a ella, creando un cuadro mixto. Esto explica uno de los patrones que veo con más frecuencia en consulta: la fascitis plantar que mejoró al principio con el tratamiento habitual pero que al cabo de meses volvió con un dolor diferente, más quemante, más difícil de callar con antiinflamatorios.

Diagnóstico: por qué el electromiograma suele ser normal

Los nervios plantares son ramas muy distales y finas del tibial posterior. Las alteraciones de conducción que produce su compresión son demasiado sutiles para el electromiograma estándar, que suele salir normal aunque haya un atrapamiento real. Esto lleva a muchos pacientes a una espiral diagnóstica frustrante: electromiograma normal, resonancia que solo muestra "engrosamiento de la fascia", y tratamientos que no funcionan.

En mi práctica, la herramienta diagnóstica más útil en este escenario es el bloqueo selectivo: una infiltración de anestésico local muy precisa sobre la rama nerviosa sospechosa, guiada por ecografía. Si el dolor desaparece completamente durante las horas que dura el anestésico, el diagnóstico está confirmado. Si no cambia nada, hay que buscar otra causa.

La ecografía musculoesquelética también puede mostrar el engrosamiento del nervio en el punto de atrapamiento bajo el abductor del hallux, aunque requiere que el ecografista tenga experiencia específica en nervios del pie.

Tratamiento: primero conservador, cirugía si no hay respuesta

Cuando el diagnóstico apunta a compresión de ramas distales del tibial posterior, el tratamiento empieza por medidas conservadoras bien dirigidas:

• Plantillas a medida con corrección del pie plano o valgo de retropié, para reducir la tensión sobre las estructuras plantares
• Infiltraciones ecoguiadas perineuvurales con corticoide o PRP, directamente sobre el punto de compresión
• Fisioterapia neural con técnicas de movilización del nervio tibial posterior y sus ramas
• Medicación neuromoduladora si hay componente de sensibilización central (dolor que se ha cronificado)

Si tras 4-6 meses de tratamiento conservador bien llevado el dolor no mejora, la cirugía es la opción más efectiva. Consiste en liberar quirúrgicamente el nervio plantar afectado bajo el músculo abductor del hallux — una intervención que puede hacerse de forma ambulatoria y que tiene buenos resultados cuando el diagnóstico previo es correcto. Los resultados son mejores cuanto antes se interviene: un nervio comprimido durante años genera cambios irreversibles que limitan la recuperación.

La clave: no tratar la fascia si el problema es el nervio

El mensaje principal que quiero dejar es este: si llevas más de 6 meses con dolor en la planta del pie que no responde al tratamiento estándar de la fascitis plantar, merece la pena un estudio específico del componente nervioso. Infiltrar la fascia una y otra vez, o hacer ondas de choque sobre la inserción calcánea, no va a resolver un problema que está en el nervio. El diagnóstico diferencial correcto cambia completamente el tratamiento — y el resultado.

Preguntas frecuentes sobre las ramas del nervio tibial posterior

¿Qué diferencia hay entre el síndrome del túnel tarsiano proximal y el distal?
El túnel tarsiano proximal comprime el nervio tibial posterior antes de que se divida, bajo el maléolo interno. El túnel tarsiano distal comprime ya las ramas terminales (nervio plantar medial o lateral) dentro del pie, bajo el músculo abductor del hallux. Los síntomas son similares pero la localización del dolor es diferente y el tratamiento quirúrgico también.

¿Cómo se diferencia la compresión del nervio plantar de la fascitis plantar?
La fascitis plantar duele más al dar los primeros pasos por la mañana y mejora con el calentamiento. La compresión nerviosa plantar produce un dolor quemante o eléctrico que no mejora con el calentamiento, puede aparecer de noche, y se acompaña de hormigueo o acorchamiento en la planta. El bloqueo diagnóstico con anestésico es la prueba definitiva.

¿Puede haber fascitis plantar y compresión nerviosa a la vez?
Sí, y es bastante frecuente. La inflamación crónica de la fascia plantar puede irritar las ramas nerviosas que discurren junto a ella, generando un cuadro mixto con componentes tanto mecánicos como neuropáticos. Esto explica por qué algunas fascitis plantares no responden bien al tratamiento estándar.

¿El electromiograma detecta la compresión de los nervios plantares?
No siempre. Los nervios plantares son ramas muy distales y finas, y el electromiograma estándar puede salir normal aunque haya atrapamiento real. El bloqueo diagnóstico selectivo con anestésico es mucho más fiable para confirmar el diagnóstico.

¿Cuándo se opera la compresión de los nervios plantares?
Cuando el tratamiento conservador bien llevado (plantillas, infiltraciones, fisioterapia) durante 4-6 meses no resuelve el cuadro. La cirugía consiste en liberar el nervio plantar afectado bajo el músculo abductor del hallux, con resultados generalmente buenos si el diagnóstico es correcto.

¿Dónde trata el Dr. Ballester la compresión de los nervios plantares?
En la Clínica Creu Blanca de Barcelona y en el Hospital Universitari de Mataró. Acepta Adeslas, Sanitas, AXA, DKV y paciente privado.

¿Llevas más de 6 meses con dolor en la planta del pie que no responde al tratamiento de fascitis plantar?

Puede ser un problema nervioso, no solo de la fascia. Diagnóstico diferencial con bloqueo selectivo y ecografía. Barcelona y Mataró — Adeslas, Sanitas, AXA, DKV y paciente privado.

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