Rotura del ligamento deltoideo asociada a fractura de tobillo: por qué cambia el tratamiento

Ligamento deltoideo · Fractura de tobillo · Barcelona

Rotura del ligamento deltoideo asociada a fractura de tobillo: por qué cambia el tratamiento

Barcelona y Mataró — Dr. Manel Ballester, Especialista en Cirugía del Pie

"Tiene una fractura de tobillo, pero además parece que se ha lesionado el ligamento del lado interno". Es una frase que genera bastante inquietud en urgencias, porque el paciente ya está preocupado por el hueso roto y de repente aparece un segundo problema que no sabe cómo interpretar. En realidad, es precisamente esa combinación la que determina si la fractura se puede tratar sin cirugía o no.

El tobillo se mantiene estable gracias a una estructura en anillo formada por el maléolo interno (con el ligamento deltoideo), el peroné y la sindesmosis, y el maléolo posterior. Cuando una fractura afecta solo a una parte de este anillo y el resto permanece íntegro, la mortaja suele seguir siendo estable. El problema aparece cuando el ligamento deltoideo también se rompe: el anillo queda dañado en dos puntos a la vez, y eso cambia por completo el pronóstico y el planteamiento terapéutico, aunque la fractura ósea en sí no sea especialmente compleja.

Por qué esta combinación se puede pasar por alto

El ligamento deltoideo, a diferencia del hueso, no siempre se visualiza de forma directa en la radiografía simple. Su lesión se sospecha por signos indirectos: un ensanchamiento del espacio claro medial (la distancia entre el maléolo interno y el astrágalo), el nivel y el patrón de la fractura del peroné, y el mecanismo de la lesión —típicamente una rotación externa o una eversión forzada del pie. Si no se busca activamente este signo, es fácil centrar toda la atención en la fractura visible y subestimar la inestabilidad de fondo.

Cómo confirmo la lesión cuando hay duda

Cuando la radiografía simple deja dudas sobre la integridad del deltoideo, recurro a radiografías con estrés en rotación externa, que permiten ver si la mortaja se abre bajo esa fuerza, o a la resonancia magnética, que visualiza directamente el ligamento y su grado de lesión. Esta valoración es clave porque cambia la decisión entre tratamiento conservador y quirúrgico, incluso en fracturas de peroné que, aisladas, se tratarían sin operar.

Por qué cambia el planteamiento quirúrgico

El objetivo principal en estas fracturas no es tanto "coser" el ligamento deltoideo en todos los casos, sino restaurar la estabilidad de la mortaja del tobillo. En muchas ocasiones, fijar correctamente el peroné y, si procede, el maléolo interno, ya devuelve la estabilidad necesaria y el ligamento deltoideo cicatriza por sí solo con el tiempo. En otros casos, la inestabilidad persiste tras fijar el hueso, o el propio ligamento queda interpuesto dentro de la articulación impidiendo una reducción anatómica correcta; ahí sí planteo su reparación directa en el mismo acto quirúrgico.

Qué pasa si esta lesión combinada no se trata con la precisión necesaria

Si la mortaja queda inestable o el astrágalo consolida ligeramente desplazado de su posición centrada, la carga se reparte de forma desigual sobre el cartílago articular. Con los años, esto favorece el desarrollo de una artrosis postraumática de tobillo, que puede aparecer incluso en pacientes jóvenes si la reducción inicial no fue todo lo precisa que este tipo de lesión exige. Es una de las razones por las que insisto en valorar activamente el deltoideo en toda fractura de tobillo con signos de rotación externa, y no dar la fractura por "simple" sin haberlo descartado.

Recuperación: por qué suele ser algo más cautelosa

• Periodo de descarga habitualmente más prolongado que en una fractura de tobillo estable aislada.
• Progresión más gradual del apoyo, para dar tiempo a la cicatrización del ligamento reparado o lesionado.
• Seguimiento radiológico más estrecho para confirmar que la mortaja se mantiene reducida durante la consolidación.
• Rehabilitación orientada a recuperar la propiocepción del lado interno del tobillo antes de retomar actividad de impacto.

Preguntas frecuentes sobre la lesión del deltoideo asociada a fractura de tobillo

¿Por qué importa tanto el ligamento deltoideo cuando hay una fractura de tobillo?
El ligamento deltoideo, junto al maléolo interno y el peroné, forma parte del anillo que mantiene el astrágalo centrado dentro de la mortaja del tobillo. Si el hueso se fractura y además el deltoideo se rompe, ese anillo pierde estabilidad por dos lados a la vez, y el astrágalo puede desplazarse lateralmente aunque la fractura ósea en sí no parezca muy grave.

¿Cómo se sospecha una lesión del deltoideo si no se ve bien en la radiografía?
El ligamento no siempre se ve directamente en la radiografía simple, así que la sospecha se basa en signos indirectos: un ensanchamiento del espacio entre el maléolo interno y el astrágalo (el llamado espacio claro medial), el patrón y la altura de la fractura del peroné, y el mecanismo de la lesión. Ante la duda, recurro a radiografías con estrés o a la resonancia magnética.

¿Toda fractura de tobillo con lesión del deltoideo necesita cirugía?
No todas, pero sí la mayoría cuando hay inestabilidad demostrada de la mortaja. El objetivo quirúrgico no es tanto reparar el ligamento en sí, que en muchos casos cicatriza razonablemente si se restaura la anatomía ósea, sino fijar la fractura y devolver al astrágalo su posición centrada y estable dentro de la mortaja.

¿Se repara el ligamento deltoideo durante la cirugía o solo se fija el hueso?
Depende del caso. En muchas fracturas, fijar correctamente el peroné y el maléolo interno ya restaura la estabilidad y el ligamento cicatriza por sí solo. En lesiones más complejas, con inestabilidad persistente tras fijar el hueso o con el ligamento interpuesto dentro de la articulación impidiendo una reducción correcta, sí planteo la reparación directa del deltoideo en el mismo acto quirúrgico.

¿Qué pasa si esta lesión combinada no se trata bien desde el principio?
Si la mortaja del tobillo queda inestable o el astrágalo consolida ligeramente desplazado, la carga se reparte de forma anómala sobre el cartílago articular, lo que a medio-largo plazo favorece el desarrollo de una artrosis postraumática de tobillo. Por eso en estas fracturas la precisión de la reducción es más importante que en una fractura de tobillo aislada y estable.

¿Cómo es la recuperación tras operar una fractura de tobillo con lesión del deltoideo?
Suele ser algo más cautelosa que la de una fractura de tobillo estable: periodo de descarga más prolongado y progresión más gradual del apoyo, precisamente porque el ligamento reparado o cicatrizado necesita tiempo antes de someterse a carga completa. El plan concreto depende de si se reparó o no el ligamento y de la estabilidad conseguida en quirófano.

¿Te han dicho que tu fractura de tobillo afecta también al ligamento interno?

Visitas en Barcelona (Clínica Creu Blanca) y Mataró (Hospital Universitari de Mataró). Trabajo con Adeslas, Sanitas, AXA, DKV y pacientes privados.

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