Dolor detrás del tobillo que no mejora tras un esguince: tendones peroneos, la lesión olvidada

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Dolor detrás del tobillo que no mejora tras un esguince: tendones peroneos, la lesión olvidada

Barcelona y Mataró — Dr. Manel Ballester, Especialista en Cirugía del Pie

Te torciste el tobillo hace semanas. El esguince “debería” estar curado, pero el dolor en la parte de atrás del maléolo externo persiste. Puede que el problema no sea el esguince. Puede que sean los tendones peroneos.

Los tendones peroneos son dos de las estructuras más importantes para la estabilidad del tobillo —y también dos de las más frecuentemente pasadas por alto cuando el dolor no desaparece tras un esguince. No es que el ligamento no haya curado. Es que había otra lesión que el esguince había enmascarado.

Esta confusión es muy frecuente. El mecanismo de la torsión del tobillo puede lesionar los ligamentos laterales y los tendones peroneos al mismo tiempo. Las radiografías no muestran los tendones. Y si el radiológo o el médico de urgencias no pide una resonancia o una ecografía específica, la lesión tendinosa puede pasar semanas o meses sin diagnosticarse.

Clave diagnósticaSi el dolor se localiza justo detrás del hueso del maléolo externo —no delante ni encima, sino en el surco posterior— y persiste más de 4–6 semanas tras el esguince, hay que pensar en los tendones peroneos antes de seguir tratando el esguince.

¿Dónde están y qué hacen los tendones peroneos?

Hay dos tendones peroneos, ambos situados en la cara lateral del tobillo y discurriendo por un surco óseo situado justo detrás del maléolo externo del peróne. Dentro de ese surco van contenidos en una vaina sinovial y sujetos por el retináculo de los peroneos, una banda fibrosa que los mantiene en posición.

El tendón peroneo corto se inserta en la base del quinto metatarsiano, el hueso que forma el relieve lateral del pie. Es el más frecuentemente lesionado. El tendón peroneo largo es más largo: rodea la planta del pie y se inserta en la base del primer metatarsiano, donde tiene un papel fundamental en la estabilización del primer radio durante la marcha.

Juntos realizan la eversión del pie (girarlo hacia fuera) y actúan como estabilizadores dinámicos del tobillo frente a las inversiones. Son el primer sistema de defensa activo contra la torsión del tobillo —y por eso se lesionan precisamente en ese mecanismo.

Las tres lesiones de los tendones peroneos

1. Tendinitis de los peroneos. Es la inflamación del tendón o de su vaina sinovial. Puede ser aguda —desencadenada por un traumatismo o un esguince— o crónica por sobreuso repetitivo, frecuente en corredores y deportistas de pista. El paciente siente dolor detrás del maléolo externo al correr, saltar o realizar giros, con inflamación local y a veces crepitación al mover el tendón.

El tratamiento conservador es eficaz en la mayoría de los casos: reposo relativo, hielo, antiinflamatorios, fisioterapia y fortalecimiento de los peroneos. En casos que no mejoran, las infiltraciones de PRP o ácido hialurónico guiadas por ecografía en la vaina tendinosa aceleran la recuperación. Solo los casos crónicos resistentes a todo lo anterior requieren una limpieza quirúrgica de la vaina.

2. Rotura del tendón peroneo. La rotura del peroneo corto es la lesión más importante y la que más frecuentemente se pasa por alto. Ocurre durante el mecanismo de un esguince: en la torsión del tobillo, el peroneo corto puede quedar atrapado entre el peróne y el astrágalo y sufrir un desgarro longitudinal. El paciente tiene dolor en la zona lateral del tobillo que persiste semanas después del esguince, hinchazón crónica alrededor del maléolo externo y debilidad para girar el pie hacia fuera.

La resonancia magnética es la prueba de elección para diagnosticarla: permite ver el grado de rotura y la extensión de la lesión. El tratamiento en pacientes activos es quirúrgico: sutura y tubulización del tendón para restablecer su continuidad. En roturas crónicas con gran degeneración puede ser necesaria una tenodesis o reconstrucción con injerto. Los resultados son muy buenos con retorno completo a la actividad.

3. Inestabilidad y luxación de los peroneos. El retináculo de los peroneos puede lesionarse durante un esguince, permitiendo que los tendones se salgan de su surco y se luxen hacia la parte anterior del maléolo. El paciente nota un chasquido o sensación de movimiento anormal en el tobillo al correr o al hacer ciertos movimientos, con dolor localizado detrás del peróne. En casos avanzados la luxación es visible a simple vista.

Si no se trata, la luxación repetida acaba produciendo la rotura de los tendones. El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación y refuerzo del retináculo para restablecer la contención de los tendones en su surco. Los resultados son excelentes y el retorno al deporte completo es la regla.

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Por qué se confunden con el esguince de tobillo

El mecanismo lesional es el mismo: la inversión forzada del tobillo. En ese movimiento, el esguince lesiona el complejo ligamentario lateral (LPAA, LPC) y al mismo tiempo puede comprimir o desgarrar el tendón peroneo corto. Ambas lesiones coexisten, pero el esguince copa toda la atención inicial porque es la lesión más conocida.

Hay un dato clínico que ayuda a distinguirlos: en el esguince de tobillo, el dolor máximo está en el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), que se palpa ligeramente por delante del maléolo externo. En la lesión de los peroneos, el dolor máximo está detrás del maléolo, en el surco donde discurren los tendones. Si se palpa esa zona y duele, hay que descartar patología tendinosa.

Un segundo indicador: si el paciente tiene dificultad o dolor al intentar girar el pie hacia fuera contra resistencia (maniobra de eversión resistida), la probabilidad de lesión de los peroneos aumenta significativamente.

Quién tiene más riesgo

Las lesiones de los tendones peroneos son especialmente frecuentes en tres perfiles de paciente. Los deportistas con actividades de impacto lateral —baloncesto, fútbol, tenis, running en terreno irregular— someten a los peroneos a una demanda repetitiva que favorece tanto la tendinitis por sobreuso como la rotura aguda. Los pacientes con pie cavo (pie con arco elevado y tendencia a la supinación) tienen una sobrecarga lateral crónica que pone a los peroneos bajo mayor tensión. Y los pacientes con historia de esguinces repetidos o inestabilidad crónica de tobillo tienen una prevalencia significativamente mayor de lesiones tendinosas asociadas.

Preguntas frecuentes

¿Qué son los tendones peroneos y dónde están?
Son dos tendones —el peroneo corto y el peroneo largo— situados en la cara lateral del tobillo, justo detrás del maléolo externo. Su función es la eversión del pie y la estabilización dinámica lateral del tobillo.

¿Cómo saber si el dolor lateral del tobillo es de los tendones peroneos y no del esguince?
El dolor de los peroneos se localiza detrás del maléolo, no delante. Si persiste más de 4–6 semanas tras el esguince, si hay debilidad para girar el pie hacia fuera o si notas un chasquido en el tobillo, hay que descartar lesión tendinosa.

¿El tendón peroneo puede romperse en un esguince?
Sí. La rotura del peroneo corto es relativamente frecuente en el mecanismo del esguince. Sus síntomas se confunden con el esguince, por lo que puede pasar semanas sin diagnosticarse. Ante dolor lateral persistente, hay que descartarla.

¿Cuándo hay que operar un tendón peroneo lesionado?
En pacientes activos y deportistas, la cirugía es el tratamiento recomendado para roturas significativas y para la inestabilidad con luxación del tendón. Los resultados son muy buenos con retorno completo a la actividad deportiva.

¿Dónde trata el Dr. Ballester los tendones peroneos en Barcelona?
En la Clínica Creu Blanca de Barcelona y en el Hospital de Mataró. Acepta Adeslas, Sanitas, AXA y paciente privado.

El dolor lateral del tobillo que no mejora tiene nombre. Y tiene tratamiento.

Si llevas semanas o meses con dolor detrás del maléolo externo que no remite con el tratamiento del esguince, una ecografía o resonancia específica de los tendones peroneos puede dar el diagnóstico que faltaba.

Dr. Manel Ballester — Especialista en Cirugía del Pie · Barcelona y Mataró

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