La artrodesis de Lisfranc fusiona una o varias articulaciones tarsometatarsianas del mediopié, y se indica principalmente en dos escenarios: como tratamiento definitivo de una lesión de Lisfranc grave o inestable en su fase aguda, o como solución a una artrosis avanzada de esta zona, muchas veces consecuencia de una lesión de Lisfranc antigua que no se diagnosticó o trató a tiempo. En ambos casos, el objetivo es el mismo: eliminar el dolor de una articulación dañada devolviendo estabilidad al arco transversal del pie.

Por qué el mediopié es una zona especialmente exigente para consolidar

A diferencia de otras zonas del pie que se pueden proteger de carga con más facilidad, el mediopié recibe fuerza en prácticamente cualquier actividad de apoyo, lo que complica conseguir la inmovilización relativa que necesita el hueso para consolidar bien. Cuando además la artrodesis se realiza tras una lesión de Lisfranc previa, hay que sumar el hecho de que el hueso y los tejidos blandos de la zona ya sufrieron un traumatismo, con la alteración de vascularización y la posible cicatriz interna que eso conlleva. Es una combinación de factores que explica por qué esta artrodesis exige un seguimiento especialmente cuidadoso.

Una particularidad importante: no todas las articulaciones fallan igual

Cuando la artrodesis incluye varias articulaciones tarsometatarsianas —algo habitual en las lesiones de Lisfranc más extensas—, es perfectamente posible que unas consoliden sin problema y otras no, dependiendo de cómo se reparte la carga entre ellas y de las condiciones locales de cada una. Por eso, al valorar a un paciente con dolor persistente tras esta cirugía, no me limito a mirar "si la artrodesis ha consolidado" en términos generales: superviso cada articulación fusionada de forma individual, porque el tratamiento puede necesitar dirigirse a una sola de ellas y no al conjunto.

Cómo identifico la pseudoartrosis en esta zona

El síntoma guía es el dolor en el dorso del pie, a la altura del mediopié, que persiste más allá de los 3-4 meses esperados de consolidación y que típicamente empeora con la carga mantenida o al final del día. Las radiografías en carga, realizadas de forma seriada durante el seguimiento, son la primera herramienta diagnóstica; cuando hay dudas sobre una articulación en concreto, recurro al TAC, que ofrece mucha más definición sobre la presencia o ausencia de puente óseo que la radiografía simple.

¿Cuándo es necesario reoperar?

No toda pseudoartrosis de esta zona requiere cirugía. Si es estable y el dolor es leve, puede manejarse con plantillas rígidas o semirrígidas que limiten el movimiento doloroso de la zona, junto con seguimiento periódico. Planteo la revisión quirúrgica cuando el dolor es relevante para la actividad diaria del paciente o cuando se aprecia progresión de una deformidad asociada, como un colapso progresivo del arco transversal.

Opciones si hace falta revisar

La revisión pasa por resecar el tejido fibroso interpuesto en la articulación o articulaciones afectadas, aportar injerto óseo para estimular la formación de hueso nuevo, y conseguir una fijación más robusta que la original. En algunos casos, si las articulaciones vecinas ya muestran signos de sobrecarga o artrosis incipiente, valoro ampliar la fusión a esas articulaciones en el mismo acto quirúrgico, para evitar una tercera intervención más adelante. Si el paciente fuma, abordar ese factor antes de la revisión es una de las medidas que más impacto tiene en el resultado final, dado su efecto directo sobre la capacidad de consolidación ósea.

La artrodesis de tobillo busca fusionar la tibia y el astrágalo en una sola pieza ósea, eliminando el movimiento de una articulación dañada por artrosis para acabar con el dolor. Es una cirugía con buenos resultados en la mayoría de pacientes, pero no está exenta de complicaciones: la literatura médica sitúa la tasa de complicaciones tras una artrodesis de tobillo en torno al 50%, la mayoría menores, aunque entre ellas se incluyen dos que merecen una explicación específica: la pseudoartrosis (falta de consolidación) y la consolidación en mala posición.

Qué es exactamente una pseudoartrosis

Cuando el hueso no consolida, en lugar de un puente óseo continuo entre tibia y astrágalo queda un tejido fibroso, cicatricial, que no tiene la resistencia del hueso y puede permitir cierto movimiento en la zona que debería estar fusionada. Ese movimiento residual es lo que genera dolor e inestabilidad. El diagnóstico se confirma con radiografías seriadas a lo largo del seguimiento y, cuando hay dudas, con un TAC, que muestra con mucha más precisión que la radiografía simple si existe o no puente óseo continuo.

Por qué ocurre: los factores que más pesan

• Tabaquismo: uno de los factores de riesgo más importantes y, a diferencia de otros, modificable por el paciente antes y después de la cirugía.
• Diabetes mal controlada, que afecta a la microcirculación necesaria para la formación de hueso nuevo.
• Mala calidad ósea, por osteoporosis u otras causas.
• Fijación insuficiente durante la cirugía original, o pérdida de la compresión entre los fragmentos con el tiempo.
• Infección de bajo grado no diagnosticada, una causa que siempre debo descartar activamente ante una pseudoartrosis, porque cambia por completo el planteamiento del tratamiento.

Cuando el problema no es que no consolide, sino que consolida mal

Un escenario distinto, y que conviene no confundir con la pseudoartrosis, es la consolidación en mala posición: el hueso sí fusiona, pero en varo, en valgo, o con un exceso de equino (el pie quedando apuntado demasiado hacia abajo). Esta alteración cambia la forma de caminar y sobrecarga de manera anómala las articulaciones vecinas —sobre todo la subastragalina y la articulación de Chopart en el mediopié—, lo que con los años favorece el desarrollo de artrosis en esas zonas, un fenómeno que de hecho ocurre en la práctica totalidad de artrodesis de tobillo a largo plazo, aunque de forma más marcada y sintomática cuando la alineación original no fue óptima.

¿Siempre hace falta volver a operar?

No. Una pseudoartrosis estable, con poco dolor, en un paciente con actividad moderada, puede manejarse con seguimiento y adaptación funcional sin necesidad de una nueva cirugía. La indicación de revisión aparece cuando hay dolor relevante que limita la vida diaria, inestabilidad significativa, o progresión de una deformidad asociada. Es una decisión que tomo siempre valorando el balance entre el beneficio esperado de una nueva intervención y el riesgo que conlleva operar sobre una zona ya intervenida.

Opciones cuando sí es necesario revisar

Si se decide reintervenir, las opciones dependen del problema concreto. Una pseudoartrosis suele tratarse con resección del tejido fibroso interpuesto, aporte de injerto óseo para estimular la formación de hueso nuevo, y una fijación más estable que la original. Una mala alineación sin pseudoartrosis puede corregirse mediante una osteotomía específica, un procedimiento distinto orientado a realinear el pie más que a conseguir consolidación. Y en pacientes seleccionados —con buena calidad ósea, sin factores de riesgo activos como el tabaquismo, y con expectativas funcionales compatibles— cabe valorar la conversión de la artrodesis fallida a una prótesis total de tobillo, que devuelve algo de movilidad a la articulación en lugar de repetir la fusión. Cada una de estas vías tiene indicaciones y límites distintos, y la elección se hace siempre de forma individualizada.

Tras la reparación quirúrgica de una rotura del tendón de Aquiles, la mayoría de pacientes recupera una función buena o muy buena. Pero existen dos escenarios de resultado insatisfactorio que conviene distinguir bien porque su origen y su tratamiento son distintos: la re-rotura del tendón, un evento agudo y relativamente poco frecuente, y la debilidad persistente sin rotura, mucho más habitual y con frecuencia infravalorada.

La re-rotura: poco frecuente, pero real

El riesgo de que el tendón vuelva a romperse tras una reparación quirúrgica se sitúa en torno al 3-5% en las series publicadas, algo menor que con el tratamiento conservador. Suele producirse por una carga excesiva o un gesto brusco antes de que la cicatrización sea suficientemente resistente, sobre todo si se acelera la vuelta a la actividad sin respetar los tiempos de rehabilitación. Clínicamente se parece bastante a la lesión original: un episodio agudo, a veces con chasquido y dolor súbito, que contrasta con la naturaleza gradual de la debilidad que describo más abajo.

La causa más frecuente de mal resultado: el tendón elongado

Con más frecuencia de lo que se suele explicar, el problema no es una re-rotura sino una elongación del tendón durante la cicatrización: el tendón consolida y no vuelve a romperse, pero queda algo más largo de lo ideal. Esto reduce la eficacia mecánica del tríceps sural (gemelos y sóleo) al empujar, y el paciente lo nota como una falta de fuerza para ponerse de puntillas, correr o saltar con la misma potencia que antes de la lesión. Es una causa de insatisfacción con el resultado que a menudo no se identifica correctamente si no se explora de forma específica.

Otras causas que explican un resultado por debajo de lo esperado

• Afectación del nervio sural, una rama sensitiva cercana a la zona quirúrgica, que provoca hormigueo o adormecimiento en el borde externo del pie.
• Adherencias cicatriciales que limitan el deslizamiento normal del tendón dentro de su vaina, generando rigidez y dolor con el movimiento del tobillo.
• Rehabilitación insuficiente del tríceps sural: el fortalecimiento específico de esta musculatura requiere meses de trabajo progresivo, y un programa incompleto deja secuelas de fuerza evitables.

Cómo diferencio cada escenario

La exploración clínica —fuerza de flexión plantar, posición de reposo del pie, palpación de la continuidad del tendón— ya orienta bastante, y la completo con ecografía o resonancia magnética cuando hace falta precisar el estado exacto del tendón: si está íntegro pero elongado, si hay una rotura parcial, o si la rotura es completa. Esta distinción es la que determina si el tratamiento va por la vía de la rehabilitación intensiva, la cirugía de revisión, o el manejo del componente nervioso o cicatricial.

Opciones de tratamiento según el diagnóstico

Ante una re-rotura temprana con tejido de buena calidad, en ocasiones se puede reparar de forma directa. En re-roturas más evolucionadas o con tejido deficiente, suele ser necesario reforzar la reparación con la transferencia de otro tendón, como el flexor largo del primer dedo, que aporta tejido sano y mantiene una función de flexión plantar útil aunque menor que la del Aquiles original.

Cuando el problema es una elongación sin rotura, el primer paso siempre es un programa de fortalecimiento específico y mantenido del tríceps sural, que mejora la fuerza funcional en buena parte de los pacientes. Si la elongación es marcada y limita de forma relevante la actividad que el paciente quiere recuperar —sobre todo en deportistas—, puede plantearse una cirugía de acortamiento o refuerzo del tendón, siempre valorando el beneficio esperado frente al riesgo de una nueva intervención sobre una zona ya operada.

Los sesamoideos son dos pequeños huesos situados bajo la cabeza del primer metatarsiano, dentro del tendón flexor corto del dedo gordo. Actúan como una polea que amplifica la fuerza de empuje del dedo y, a la vez, absorben buena parte de la carga que recibe esa zona al caminar. Cuando uno de ellos se retira —por una sesamoiditis crónica, una fractura o una necrosis que no responde a tratamiento conservador—, el reparto de cargas en el antepié cambia. La mayoría de pacientes lo tolera bien, pero en un grupo no despreciable aparece una segunda fase de síntomas que conviene entender bien.

Por qué el dolor puede aparecer en un sitio distinto al operado

La causa más frecuente de "dolor nuevo" tras una sesamoidectomía es la metatarsalgia de transferencia: al retirar un sesamoideo, parte de la carga que antes absorbía esa estructura se desplaza hacia las cabezas de los metatarsianos vecinos, típicamente el segundo. No es una complicación en el sentido estricto, sino una consecuencia mecánica esperable en algunos pies, más probable cuanto mayor es la carga que soportaba originalmente el sesamoideo retirado. Por eso, cuando indico esta cirugía, ya explico al paciente que existe esta posibilidad y qué señales vigilar.

Cuando el dolor persiste en la misma zona operada

Si la molestia se mantiene en el mismo punto donde estaba el sesamoideo, las causas más habituales son distintas: una cicatriz dolorosa o con adherencias, la irritación de una pequeña rama nerviosa sensitiva cercana a la incisión, o —con menor frecuencia— una sesamoiditis residual en el sesamoideo que no se retiró, si la cirugía fue parcial. Cada una tiene un manejo diferente, y diferenciarlas exige una exploración dirigida, a veces apoyada en ecografía o resonancia magnética, no simplemente "esperar a ver si mejora".

La debilidad del dedo gordo: cuándo preocupa

Cierto grado de debilidad al empujar con el dedo gordo es esperable tras retirar un sesamoideo, porque se altera parcialmente la palanca del tendón flexor corto. Lo que sí merece atención es una debilidad marcada, progresiva, o la aparición de una deformidad en garra del dedo gordo (dedo en martillo del primer dedo), que puede indicar una alteración más significativa del mecanismo flexor y que, si progresa, puede requerir una reparación específica de esa estructura tendinosa.

Qué hago cuando un paciente vuelve con estos síntomas

Lo primero es identificar con precisión cuál de estos escenarios es el que corresponde, porque el tratamiento es distinto en cada caso. Para la metatarsalgia de transferencia, empiezo casi siempre con plantillas específicas que redistribuyen la carga fuera del metatarsiano sobrecargado y ajuste temporal de la actividad; si no es suficiente, existen osteotomías de acortamiento o elevación del metatarsiano implicado que pueden plantearse más adelante. Para el dolor localizado en la cicatriz o de origen nervioso, el abordaje inicial es conservador —infiltraciones dirigidas, desensibilización— reservando la revisión quirúrgica para los casos que no responden. Para la debilidad o deformidad progresiva del dedo, valoro la reparación del tendón flexor si el grado de afectación lo justifica.

Cuándo conviene pedir una revaloración

• Dolor que persiste más allá de 2-3 meses tras la cirugía sin tendencia a mejorar.
• Dolor de nueva aparición en otro punto del antepié, especialmente bajo el segundo o tercer metatarsiano.
• Debilidad progresiva o cambio en la forma del dedo gordo.
• Sensación de "bulto" doloroso o hipersensibilidad concreta sobre la cicatriz.

El tobillo se mantiene estable gracias a una estructura en anillo formada por el maléolo interno (con el ligamento deltoideo), el peroné y la sindesmosis, y el maléolo posterior. Cuando una fractura afecta solo a una parte de este anillo y el resto permanece íntegro, la mortaja suele seguir siendo estable. El problema aparece cuando el ligamento deltoideo también se rompe: el anillo queda dañado en dos puntos a la vez, y eso cambia por completo el pronóstico y el planteamiento terapéutico, aunque la fractura ósea en sí no sea especialmente compleja.

Por qué esta combinación se puede pasar por alto

El ligamento deltoideo, a diferencia del hueso, no siempre se visualiza de forma directa en la radiografía simple. Su lesión se sospecha por signos indirectos: un ensanchamiento del espacio claro medial (la distancia entre el maléolo interno y el astrágalo), el nivel y el patrón de la fractura del peroné, y el mecanismo de la lesión —típicamente una rotación externa o una eversión forzada del pie. Si no se busca activamente este signo, es fácil centrar toda la atención en la fractura visible y subestimar la inestabilidad de fondo.

Cómo confirmo la lesión cuando hay duda

Cuando la radiografía simple deja dudas sobre la integridad del deltoideo, recurro a radiografías con estrés en rotación externa, que permiten ver si la mortaja se abre bajo esa fuerza, o a la resonancia magnética, que visualiza directamente el ligamento y su grado de lesión. Esta valoración es clave porque cambia la decisión entre tratamiento conservador y quirúrgico, incluso en fracturas de peroné que, aisladas, se tratarían sin operar.

Por qué cambia el planteamiento quirúrgico

El objetivo principal en estas fracturas no es tanto "coser" el ligamento deltoideo en todos los casos, sino restaurar la estabilidad de la mortaja del tobillo. En muchas ocasiones, fijar correctamente el peroné y, si procede, el maléolo interno, ya devuelve la estabilidad necesaria y el ligamento deltoideo cicatriza por sí solo con el tiempo. En otros casos, la inestabilidad persiste tras fijar el hueso, o el propio ligamento queda interpuesto dentro de la articulación impidiendo una reducción anatómica correcta; ahí sí planteo su reparación directa en el mismo acto quirúrgico.

Qué pasa si esta lesión combinada no se trata con la precisión necesaria

Si la mortaja queda inestable o el astrágalo consolida ligeramente desplazado de su posición centrada, la carga se reparte de forma desigual sobre el cartílago articular. Con los años, esto favorece el desarrollo de una artrosis postraumática de tobillo, que puede aparecer incluso en pacientes jóvenes si la reducción inicial no fue todo lo precisa que este tipo de lesión exige. Es una de las razones por las que insisto en valorar activamente el deltoideo en toda fractura de tobillo con signos de rotación externa, y no dar la fractura por "simple" sin haberlo descartado.

Recuperación: por qué suele ser algo más cautelosa

• Periodo de descarga habitualmente más prolongado que en una fractura de tobillo estable aislada.
• Progresión más gradual del apoyo, para dar tiempo a la cicatrización del ligamento reparado o lesionado.
• Seguimiento radiológico más estrecho para confirmar que la mortaja se mantiene reducida durante la consolidación.
• Rehabilitación orientada a recuperar la propiocepción del lado interno del tobillo antes de retomar actividad de impacto.

El ligamento deltoideo es el principal estabilizador del lado interno del tobillo. Cuando se rompe de forma aguda, el problema es evidente y se trata como tal. Pero también puede fallar de forma crónica: elongándose y perdiendo tensión de manera progresiva, sin un episodio traumático único que lo explique. El resultado es un tobillo que, poco a poco, pierde su capacidad de mantener el astrágalo centrado, sobre todo bajo carga, y que tiende a inclinarse hacia dentro (valgo) con el paso de los años.

Por qué casi siempre va de la mano del tendón tibial posterior

El ligamento deltoideo y el tendón tibial posterior comparten función: ambos sostienen el lado interno del complejo pie-tobillo. Como ya expliqué al hablar de la disfunción del tibial posterior, cuando este tendón empieza a fallar, el arco del pie pierde soporte y colapsa de forma progresiva. Lo que añado aquí es el siguiente paso de esa misma historia: si el proceso avanza sin tratamiento, el deltoideo —que hasta entonces compensaba parte de la carga que el tendón ya no podía sostener— termina también elongándose y perdiendo su función. En ese punto, el problema deja de limitarse al pie y se extiende al propio tobillo.

La diferencia clave con un pie plano "solo del pie"

En consulta, la distinción que más me interesa establecer es esta: mientras el problema se limita al arco del pie, hablamos de disfunción del tibial posterior. Cuando el propio tobillo empieza a inclinarse en valgo —algo que se aprecia claramente explorando al paciente de pie, por detrás, y se confirma con radiografías en carga del tobillo, no solo del pie— hay que pensar en una insuficiencia asociada del ligamento deltoideo. Tratar solo el componente de pie plano sin abordar la inestabilidad del tobillo, en estos casos, deja el problema a medias.

Cómo se presenta clínicamente

• Dolor progresivo en la cara interna del tobillo, que empeora con la actividad y con el paso de las horas de pie.
• Sensación de que el tobillo "cede" o se va hacia dentro, especialmente en terreno irregular.
• En fases avanzadas, dolor en la cara externa del tobillo, por el impacto óseo entre el peroné y el calcáneo cuando el valgo se acentúa —un dolor que a primera vista parece contradictorio con el origen interno del problema.
• Aplanamiento visible del arco asociado, coherente con la disfunción del tibial posterior de base.

Tratamiento conservador: la ventana de oportunidad

En fases iniciales, cuando el tobillo todavía es reductible y no hay artrosis asociada, trabajo con ortesis que controlan específicamente el valgo de tobillo y retropié —más allá de una simple plantilla para el arco—, fisioterapia de fortalecimiento del complejo tibial posterior-deltoideo, y ajuste de la actividad para reducir la carga mantenida sobre estas estructuras. Es un abordaje que puede frenar la progresión durante años si se instaura a tiempo, pero pierde eficacia una vez la deformidad se ha estructurado.

Cuándo planteo la cirugía

Cuando la deformidad ya está estructurada o el tratamiento conservador ha fracasado, el planteamiento quirúrgico aborda el conjunto, no solo el ligamento: puede incluir la reconstrucción del ligamento deltoideo, la corrección simultánea del componente de pie plano mediante osteotomías o transferencias tendinosas, y, en los casos más evolucionados con artrosis de tobillo ya instaurada, procedimientos de realineación más amplios. No planteo nunca la reconstrucción aislada del deltoideo si el componente de pie plano de base no se corrige también: el ligamento reparado volvería a fallar bajo la misma carga anómala que lo llevó a insuficiencia en primer lugar.

Las articulaciones tarsometatarsianas —también llamadas articulación de Lisfranc en conjunto— conectan los huesos del mediopié (las tres cuñas y el cuboides) con la base de los cinco metatarsianos. Es una zona con poca movilidad propia, pero con una función clave: mantener rígido el arco transversal del pie mientras transmite la fuerza del paso. Cuando el cartílago de estas articulaciones se desgasta, hablamos de artrosis tarsometatarsiana, una patología infravalorada frente a la artrosis de rodilla o cadera, pero que puede limitar bastante la marcha si no se identifica a tiempo.

Por qué esta zona se pasa por alto con frecuencia

El dolor del mediopié se confunde fácilmente con una simple sobrecarga o con una metatarsalgia, y muchos pacientes lo arrastran meses o años antes de consultar, sobre todo porque no genera la deformidad visible de un juanete ni la limitación tan evidente de una artrosis de tobillo. En la exploración, el dolor a la palpación directa sobre las articulaciones tarsometatarsianas y el dolor al forzar pasivamente esa zona en pronosupinación suelen orientar bastante bien el diagnóstico, que confirmo con radiografía en carga y, si hace falta valorar el estado del cartílago o descartar edema óseo activo, con resonancia magnética.

La conexión con las lesiones de Lisfranc antiguas

Una de las causas que más me interesa identificar en consulta es el antecedente de una lesión de Lisfranc mal diagnosticada o insuficientemente tratada años atrás. Este tipo de esguince del mediopié, como ya he explicado en otros artículos de este blog, se diagnostica tarde con relativa frecuencia porque en su fase aguda puede confundirse con un esguince banal. Si queda una inestabilidad residual, aunque sea leve, las articulaciones tarsometatarsianas terminan sometidas a una carga anómala durante años, y ese desgaste acelerado desemboca en una artrosis postraumática que aparece mucho después del episodio original —a veces el paciente ni recuerda el esguince que lo inició.

Cuándo el origen no es traumático

También existe artrosis tarsometatarsiana de causa puramente degenerativa, sin ningún antecedente de esguince o traumatismo. La veo con más frecuencia en pacientes con un pie plano o cavo de base, donde la biomecánica alterada sobrecarga estas articulaciones de forma crónica durante años, y en personas con antecedentes familiares de artrosis en otras localizaciones. En estos casos el diagnóstico suele ser más tardío todavía, precisamente porque no hay un evento claro que haga sospechar del mediopié como origen del dolor.

Qué papel juega el edema óseo

En la resonancia magnética de estos pacientes es habitual encontrar edema óseo subcondral en las articulaciones más afectadas: una señal de que el hueso justo debajo del cartílago desgastado está en una fase inflamatoria activa. No es una lesión aparte, sino una manifestación de la propia artrosis en sus momentos de mayor actividad o tras un pico de sobrecarga. Cuando el dolor coincide con brotes de edema óseo más que con un patrón mecánico estable, suelo ajustar el tratamiento hacia medidas que reduzcan la carga de forma más estricta durante ese periodo.

Tratamiento: de lo conservador a la artrodesis

En fases iniciales trabajo con plantillas rígidas o semirrígidas que limitan el movimiento doloroso del mediopié, ajustes de calzado con suela más rígida, e infiltraciones puntuales en las fases de dolor más activo. Es un tratamiento que en muchos pacientes controla la sintomatología durante años sin necesidad de más.

Cuando el dolor persiste pese a estas medidas, la opción quirúrgica habitual es la artrodesis (fusión) de las articulaciones tarsometatarsianas afectadas. Puede sonar más agresivo de lo que es en la práctica: al tratarse de articulaciones con poca movilidad funcional de partida, fusionarlas para eliminar el dolor tiene un impacto mucho menor en la marcha del que la mayoría de pacientes anticipa, siempre que se seleccionen correctamente las articulaciones a fusionar y se respeten las que sí aportan movimiento útil.

Señales para no dejarlo pasar

• Dolor en el dorso del pie, a la altura del mediopié, que empeora al final del día o de pie prolongado.
• Antecedente de un esguince "raro" o poco claro en esa zona hace años, aunque en su momento no diera más problemas.
• Dolor que aumenta al calzar zapato con suela muy flexible y mejora con suela más rígida.
• Hallazgo de artrosis o edema óseo tarsometatarsiano en una resonancia pedida por otro motivo.

El tendón tibial posterior recorre la parte interna del tobillo y se inserta en el pie, y su función principal es sostener el arco longitudinal interno mientras caminamos. Cuando este tendón se inflama, se degenera progresivamente o sufre una rotura parcial, pierde capacidad de sujeción, y el arco del pie empieza a colapsar de forma gradual. No es un proceso agudo: se instaura poco a poco, y por eso muchos pacientes tardan en consultar, pensando que es simplemente "cansancio" o "el pie que cambia con la edad".

Por qué no es lo mismo que un pie plano de toda la vida

Muchas personas tienen un pie plano flexible desde la infancia, sin dolor ni problema funcional, y esto no tiene relación con la disfunción del tibial posterior. La diferencia clave está en el momento de aparición y en la evolución: si el arco se aplana progresivamente en la edad adulta, sobre todo si además duele en la cara interna del tobillo, hay que pensar en el tendón tibial posterior como causa, no en una variante anatómica sin importancia.

Quién tiene más riesgo

• Mujeres a partir de los 40-50 años, el perfil más frecuente en mi consulta.
• Personas con sobrepeso, hipertensión o diabetes, factores que afectan a la calidad del tendón.
• Pacientes que ya partían de un pie con tendencia al valgo o al aplanamiento leve.
• Personas con sobrecarga mantenida por actividad física intensa o trabajo de pie prolongado.

Cómo evoluciona si no se trata

La disfunción del tibial posterior se clasifica en estadios que van desde una fase inicial —dolor e inflamación del tendón sin deformidad todavía visible— hasta fases avanzadas con el pie ya aplanado de forma fija, rigidez articular, y en los casos más evolucionados, afectación del propio tobillo por la sobrecarga mantenida en una posición anómala. Cuanto antes se identifica, más opciones conservadoras hay disponibles; cuando la deformidad ya está estructurada, el abanico de tratamiento cambia por completo.

Tratamiento según la fase

En fases iniciales, con el tendón todavía viable y el pie aún flexible, trabajo con plantillas específicas que sostienen el arco, órtesis en casos más sintomáticos, fisioterapia orientada al fortalecimiento del tibial posterior y ajustes de actividad. Es un abordaje que, bien seguido, puede frenar la progresión durante años.

Cuando la deformidad ya está establecida o el tratamiento conservador ha fracasado, el planteamiento quirúrgico depende de si el pie sigue siendo flexible o ya se ha vuelto rígido: puede incluir la reparación o transferencia de otro tendón para sustituir la función perdida, osteotomías del calcáneo para realinear el talón, o, en casos con artrosis ya instaurada, procedimientos de fusión articular. No hay una única cirugía "estándar": el plan se diseña según el estadio y la anatomía de cada paciente.

Señales de alarma para no dejarlo pasar

• Dolor o inflamación en la cara interna del tobillo, por debajo y detrás del maléolo.
• Aplanamiento progresivo del arco del pie que antes no tenías.
• Dificultad o dolor al ponerte de puntillas apoyando solo ese pie.
• Desviación progresiva del talón hacia fuera visto desde atrás.

El pie cavo se define por un arco longitudinal más elevado de lo habitual, lo que reduce la superficie de contacto del pie con el suelo y concentra la carga en el talón y en la zona metatarsal. No es una simple variante estética: cambia la forma de repartir el peso al caminar y, en muchos casos, se acompaña de una inclinación del talón hacia dentro (retropié varo) que añade un componente extra de inestabilidad.

Por qué no todos los pies cavos son iguales

Hay pies cavos leves y flexibles que nunca dan ningún problema relevante, y pies cavos marcados y rígidos que generan dolor, callosidades plantares dolorosas y esguinces de repetición. El grado de elevación del arco, la flexibilidad de la deformidad y si existe o no un componente de retropié varo asociado son los factores que más condicionan si un pie cavo necesita tratamiento o simplemente seguimiento.

Cuándo un pie cavo requiere estudio, no solo tratamiento

Uno de los puntos que más subrayo en consulta es que un pie cavo de aparición reciente o progresiva en un adulto no debe tratarse solo como un problema mecánico local. Algunas neuropatías, como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, pueden manifestarse precisamente con una deformidad progresiva en cavo del pie, y en esos casos el abordaje correcto empieza por identificar la causa de fondo, no por poner una plantilla y esperar. Por eso, ante un pie cavo asimétrico, progresivo o con antecedentes familiares de patología neuromuscular, amplío el estudio antes de plantear cualquier tratamiento.

La relación con los esguinces y la inestabilidad de tobillo

Cuando el pie cavo se acompaña de un retropié varo, el apoyo se desplaza hacia el borde externo del pie, lo que predispone al mecanismo típico del esguince lateral de tobillo. En mi consulta veo con frecuencia pacientes con esguinces repetidos del mismo lado en los que, al explorar el pie por detrás, aparece esta combinación como causa de fondo —un patrón muy similar al que describo en pacientes con retropié varo aislado, pero aquí con el componente añadido del arco elevado.

Tratamiento conservador: primera opción en la mayoría de casos

• Plantillas a medida diseñadas para redistribuir la carga y compensar el componente de retropié si existe.
• Calzado adecuado, con más volumen y amortiguación de lo que suele elegir de forma intuitiva un paciente con pie cavo.
• Fisioterapia centrada en propiocepción y equilibrio muscular, especialmente si hay antecedente de esguinces.
• Tratamiento local de callosidades dolorosas bajo el talón o las cabezas metatarsales.

Cuándo planteo la cirugía

Indico cirugía cuando el dolor o la inestabilidad no mejoran con las medidas conservadoras, cuando hay lesiones de tendones peroneos o del tobillo que se repiten por la mala alineación de base, o ante deformidades marcadas y progresivas. El planteamiento quirúrgico varía según qué componente predomine —partes blandas, huesos, o ambos— y, en los casos de origen neurológico, según cómo evolucione la enfermedad de base; no es una cirugía única ni estandarizada para todos los pacientes.

La braquimetatarsia se produce por una falta de crecimiento de uno de los huesos metatarsianos del pie, casi siempre el cuarto, lo que hace que el dedo correspondiente quede visiblemente más corto que los demás. Puede afectar a uno o a los dos pies, y aunque es poco frecuente, en mi consulta veo casi siempre el mismo patrón: pacientes que llevan años evitando según qué calzado y que llegan pensando que "esto no tiene arreglo". No es así.

¿A quién afecta y por qué se acorta el dedo?

Tener un dedo del pie más corto por un metatarsiano braquimetatarso es un problema poco frecuente que afecta principalmente a mujeres, casi siempre a nivel del cuarto dedo. El hueso deja de crecer antes de tiempo, y el dedo se queda "atrás" respecto al resto del pie. Más allá del componente estético, esto puede alterar la distribución del apoyo al caminar, sobre todo si el acortamiento es importante.

¿Qué opciones de tratamiento existen?

Existen dos técnicas para el alargamiento del dedo del pie, y no son intercambiables: la indicación depende de cuánto hueso falta por ganar.

• Alargamiento directo con injerto óseo: solo indicado en acortamientos leves o moderados. En acortamientos mayores no lo recomiendo, porque el estiramiento brusco del tendón y del paquete nervioso puede generar alteraciones de balance tendinoso.
• Fijador externo con osteogénesis a distracción: es la técnica de elección en los dedos muy cortos. Se coloca un fijador externo con unas agujas en el hueso y, mediante un sistema de rosca, el propio paciente va alargando el dedo de forma progresiva cada día. Permite conseguir alargamientos mucho mayores, con resultados estéticos y funcionales muy buenos.

Ninguna de las dos es una solución universal: la elección depende de la exploración y de cuántos milímetros hay que ganar. Lo digo explícitamente porque es una duda que recibo mucho — no todos los dedos cortos se tratan igual.

Qué esperar durante la recuperación con fijador externo

El proceso con fijador externo es progresivo, no inmediato, y es importante llegar con esa expectativa correcta:

• Técnica de vanguardia: osteogénesis a distracción (crecimiento óseo natural) o injerto, según el caso.
• Cicatrices mínimas: abordajes diseñados para ser estéticamente discretos.
• Apoyo precoz: en la mayoría de los casos se puede caminar con zapato postquirúrgico desde el primer día.
• Seguimiento continuo: monitorización constante durante la fase de alargamiento para ajustar el ritmo.
• Control del dolor: protocolos analgésicos pensados para una recuperación confortable.

¿Qué resultados se pueden conseguir?

• Estética y armonía: recuperar la longitud natural del dedo y la parábola del pie.
• Libertad de calzado: volver a usar sandalias y zapatos abiertos sin evitar las miradas.
• Menos carga psicológica al no tener que esconder el pie en la playa o la piscina.
• Mejor funcionalidad: el alargamiento del metatarsiano corto puede mejorar el apoyo y la biomecánica de la pisada.
• Resultado permanente: el hueso nuevo formado es hueso propio, no un implante.