El tratamiento de las heridas complejas es en muchas ocasiones es difícil y largo. La terapia VAC para heridas en el pie o también llamado terapia de presión negativa, mejora de forma significativa el tiempo de curación de este tipo de heridas. Herida en talón y en zona lateral tras cirugia de fractura de calcáneo. Uno de los problemas que nos encontramos en ciertos pacientes son la presencia de heridas en la zona del pie o tobillo que no cicatrizan. Se trata de heridas crónicas que tras los tratamientos convencionales no acaban de cerrar. Estos casos en que las heridas no se curan completamente son complejos y con unos tratamientos muy largos. Las heridas crónicas a nivel de la pierna se pueden producir por varias causas. 1-Problema circulatorio, la sangre no llega correctamente a la parte del pie o tobillo y al producirse una lesión la cicatrización de esta es muy escasa y se produce una ulcera o herida crónica. La diabetis, la arteriopatía periferica o la insuficiencia vascular son enfermedades que pueden producir una alteración circulatoria y una mala cicatrización de las heridas 2-Neuropatía periférica uno de los problemas más frecuentes de úlcera crónica sobretodo en paciente con diabetes es la neuropatía: La lesión de los nervios sensitivos de los pies provoca que el paciente no tenga sensación de dolor y se pueden producir heridas por roces etc... 3- Alteraciones de la forma del pie o funcionalidad de los músculos del pie. Otras de las causas importantes de úlceras crónicas en los pies es la alteración de la funcionalidad o mecánica del pie. Una mala marcha continuada puede producir lesiones que cicatrizan mal. 4- Traumatismos, accidentes o quemaduras. Otras de las causas también muy frecuente de heridas crónicas son los accidentes que producen pérdida de estructuras como pies, músculos hueso etc... En nuestra sociedad actualmente la causa más importante de heridas o úlceras crónicas es la diabetes, lo que se conoce como pie diabético y los accientes. La cicatrización o curación de las heridas está determinada por diferentes fases. Esta se inician tras un corte o herida. Las fases de la curación de las heridas son 4: -Fase de coagulación -Fase inflamatoria -Fase proliferativa -Fase de maduración En general todas las heridas acaban curando, por que el organismo tiene suficiente capacidad de curación. Es importante descartar las infecciones de las heridas crónicas que precisan de tratamiento con antibiótico. TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRÓNICAS EN EL PIE Existen muchos tratamientos para las heridas o úlceras crónicas. Tipos de apósitos, cremas, formas de curas etc.. que tienen el propósito de ayudar al organismo a realizar o terminar las 4 fases de la curación. Uno de los nuevos tratamientos disponibles es la terapia de vacío o terapia VAC. Se trata de un tratamiento con presión negativa. Este tipo de tratamiento permite acortar las diferentes fases de curación de las heridas, consiguiendo un curación completa mucho más rápida gracias a la presión negativa que se realiza sobre la herida. ¿Cómo funciona la terapia VAC para heridas en el pie? La presión negativa sobre las herida acorta el tiempo de las diferentes fases de la curación de la herida. En este vídeo podéis ver como funciona la terapia VAC para heridas. Se coloca el sistema y habitualmente no se realiza nuevo cambio hasta 1 semana después. En el caso de heridas muy exudativas es preciso un cambio durante la semana. Ejemplo de terapia VAC para heridas en el pie. Se trata de un caso que una fractura de calcáneo que presentó un problema de úlcera crónica que no conseguía cicatrizar. Se realizó una terapia VAC para la herida en la zona de pie. Este paciente presentó una fractura de calcáneo intraarticular que precisó el tratamiento mediante cirugía abierta y colocación de placa para fijar la fractura. Posteriormente durante la fase de curación de la herida, esta no cicatrizó completamente quedando una escara. Se decidió realizar una limpieza quirúrgica de la herida y colocación de la terapia VAC para el tratamiento de la herida con presión negativa. En las siguientes imágenes se puede observar la colocación del sistema para realizar la terapia de presión negativa. Finalmente la cicatrización de la herida fue posible
Otro caso de una herida en el pie tras un accidente de moto. Se aprecia una extensa herida en la zona dorsal y lateral del pie que precisió una cirugía para limpiar la zona. Posteriormente se aplicó la terapia VAC durante unas semanas con mejora muy importante de la herida y sobretodo comodidad para la persona. En algunos casos de heridas muy grandes, es preciso un injerto libre de piel si la herida es muy extensa.
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La rotura fibrilar del gemelo o síndrome de la pedrada, es una lesión muy frecuente que afecta a todo tipo de personas deportistas un correcto diagnóstico es importante para la recuperación definitiva. ¿Qué es la rotura fibrilar del gemelo? Se trata de la lesión o rotura de las fibras miotendinosasn ( parte musculares o tendinosas ) que se localizan principalmente en la unión entre los músculos sóleo el gastrocnemio y el inicio del tendón de Aquiles. La rotura fibrilar del gemelo también se conoce como síndrome de pedrada, por que el paciente siente como si alguien le hubiera tirado una piedra en la zona de los gemelos en el momento de la lesión La rotura fibrilar del gemelo, se manifiesta como un dolor agudo en la zona de los gemelos mientras se practica deporte. Uno de los deportes con mayor número de este tipo de lesiones es el tennis o el padle debido a la gran dorsiflexión que se precisa en los deportes de raqueta aunque también lo vemos en el atletismo. Este vídeo nos explica la rotura fibrilar del gemelo y la valoración que precisa Las causas de las roturas musculares o fibrilares son múltiples:
Diagnóstico y valoración de la rotura fibrilar del gemelo. El diagnóstico de la rotura fibrilar del gemelo es inicialmente por la exploración y lo que explica el paciente. Lo habitual en las personas que realizan deportes de raqueta, es la sensación que alguien les ha tirado una pelota o una piedra en la pierna. En los corredores, la aparición de dolor agudo en la zona de los gemelos, inicialmente leve pero que va incrementando hasta que se tiene que parar. El dolor a la palpación en la zona posterior del gemelo es indicativo de una lesión muscular. La ecografía muscular permite confirmar el diagnóstico de lesión muscular y descartar otras lesiones como rotura del tendón de aquiles o trombosis venosa. Se recomienda realizar una ecografía muscular para realizar el diagnóstico de la lesión, valorar el grado de rotura y la localización exacta. La Resonancia Magnética ( RM ) también se usa para el diagnóstico de rotura fibrilar del gemelo. Tiene mejor resolución para detectar lesiones musculares más pequeñas ya que su capacidad diagnóstica es superior. Se prefiere la ecografía como primera prueba ante la sospecha de rotura fibrilar del gemelo por la agilidad y facilidad que aporta, pero en caso de dudas se recomienda la RM.  Ecografia rotura fibrilar gemelo  Resonancia magnética que muestra rotura fibrilar del gemelo Tratamiento de la rotura muscular de gemelo
Las roturas fibrilares del gemelo es una lesión muy frecuente en deportistas, El tratamiento inicial ha de ser específico y secuencial para evitar las re-roturas, que es la complicación principal en estas lesiones. El tratamiento de las roturas fibrilares del gemelo se divide en 3 etapas -La fase 1 o fase inicial. 0-10 días. Esta fase suele durar unos 5 a 10 días dependiendo del tipo y extensión de la rotura muscular. En esta fase se recomienda el tratamiento analgésico, el reposo y la aplicación de hielo hasta que desaparezca el dolor. Los primeros días se recomienda el uso de muletas si el dolor es muy severo. NO recomendamos en esta fase el inicio de rehabilitación ni masajes. También se recomiendan las medias compresivas o vendaje Kineseotape como se puede ver en este vídeo Fase 2 o fase de movilidad y fuerza. 10-20 días. En esta fase el dolor ya ha desaparecido y se puede empezar a realizar estiramientos suaves de la musculatura del gemelo. En este vídeo podréis ver ejemplos de estiramientos. También se recomiendan los masajes sobre los músculos soleo y gemelos como podéis ver en este vídeo 1 y en este otro vídeo 2. Se puede seguir usando las medias compresivas o los vendaje de Kineseotape. Con estos tratamientos nos aseguramos que las cicatriz de la rotura es elástica y cura de correctamente Se recomienda el inicio de ejercicios suaves como la bicicleta, la natación o la elíptica para no perder el volumen ni la fuerza muscular. Fase 3 o fase de retorno deportivo 20- 30 días. Una vez la fase de dolor ha pasado y hemos realizado los estiramientos y los masajes en la zona de la rotura muscular, estamos apunto de poder pasar a la la siguente fase que es el retorno a la actividad deportiva. Se recomienda seguir realizando los estiramientos de los gemelos, también la potenciación muscular de los gemelos y el sóleo, vídeo. Se puede iniciar la carrera continua, los saltos y los cambios de ritmo / dirección. Con esta secuencia de tratamiento de las roturas fibrilares de los gemelos nos aseguramos que podemos volver a la actividad deportiva sin tener una de las complicaciones más frecuentes de este tipo de roturas, que es la recidiva de la rotura muscular.  Los mejores ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar permiten una buena recuperación del dolor en el talón.La fascitis plantar es una de las causas más frecuentes de dolor en el pie y motivo habitual de visita en nuestras consultas de pie y tobillo. Se trata de un dolor que puede llegar a ser muy molesto e incluso limitar nuestra actividad diaria deportiva. ¿Qué es la fascitis plantar o también llamado espolón calcáneo? La inflamación de la zona de la fascia o anteriormente llamada espolón calcáneo, es la inflamación selectiva de la inserción calcánea de la fascia plantar. La fascia plantar es una estructura casi tendinosa formada por un conjunto de fibras de colágeno que tiene dos funciones en el pie. La primera es la función de protección de las estructuras anatómicas que se encuentran en la planta del pie. Los tendones músculos y estructuras neurovasculares que son esenciales para la funcionalidad del pie. La otras de las funciones de la fascia plantar es las mecánica. La fascia plantar participa de forma muy importante en la mecánica de la marcha a través de varios mecanismos. Cuando esta fascia se inflama por diferentes causas se produce dolor en la zona del talón. Síntomas de la fascitis plantar La fascitis plantar produce un dolor muy selectivo en la zona del talon, que en ocasiones se puede irradiar a la planta del pie. Este dolor es mucho más intenso al levantarse de la cama o al estar sentado y empezar a caminar. Progresivamente este dolor va desapareciendo. La resonancia magnética o la ecografía nos permiten realizar un diagnóstico preciso del problema y descartar otras causas de dolor en la zona del talón Posibles tratamientos Existen muchos tratamientos para conseguir una recuperación y mejora del dolor del talón causado por la inflamación de la fascia plantar Yo siempre recomiendo realizar un tratamiento progresivo de menos a más basado en 3 fases. En un post anterior podréis ver el tratamiento de la fascitis plantar en forma de etapas. Una de la parte importante son los ejercicios para el tratamiento. Es la parte esencial en el tratamiento combinado. A continuación vamos a analizar los ejercicios y pautas que permiten realizar un buen tratamiento de este problema de dolor en la zona del talón Mejores ejercicios para el tratamiento de la inflamación Los ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar buscan estirar y alargar la fascia plantar así como el tendón de Aquiles para que el sistema aquileo-calcaneo-plantar funcione mucho mejor. Con los estiramientos repetidos en los ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar se consigue generar una respuesta de reparación y de generación de colágeno en la fascia plantar. Realizando estos ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar se consigue en un % muy importante curar el dolor de la fascitis. En estos vídeos se pueden observar varias pautas de ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar. Es importante realizar los ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar de forma continuada varias veces al día. Aconsejo si se puede realizar unas 2 o 3 veces al día, 7 días a la semana. Junto con el tratamiento de ejercicios para el tratamiento de la fascitis plantar se aconseja realizar otros tratamientos como las plantillas de silicona, el cambio de zapatos y el uso de antiiflamatorios si el dolor es intenso. Estos tratamientos pueden ayudar en gran forma a aliviar el dlor También se pueden realiza masajes para un buen tratamiento.
En resumen la fascitis plantar es una lesión muy frecuente y causa importante de dolor en el pie. Se produce por un desequilibrio en la mecánica de la marcha que genera una inflamación en la zona de la fascia plantar. Otros de los tratamientos específicos para la inflamación de la fascia plantar son recomendables en el caso que se encuentre una mejora con los ejercicios explicados. se pueden usar plantillas específicas para mejorar la función de la fascia. Las infiltraciones específicas en la fascia han demostrado muy buenos resultados a corto y largo plazo en la mejora del dolor. Otros de los tratamientos recomendados para la mejora del dolor es el uso de ondas de choque, es un tratamiento no agresivo que mejora la inflamación de la fascia. Todos estos on tratamientos de segunda linea que pueden mejorar el dolor en talón. Se recomienda realizar un tratamiento en fases progresivas de menos a más. Los ejercicios para el tratamiento de la fascitis son clave para conseguir una mejora del dolor. Una constancia en realizar esta pauta de ejercicios para el tratamiento de este problema del talón. Una correcta recuperación de la tendinitis de Aquiles se puede realizar mediante ejercicios específicos que puede mejorar el dolor. La tendinitis de Aquiles es una de las causas más frecuentes de dolor en la zona del tobillo. Se trata de una inflamación de las estructuras que rodean al tendón que en muchas ocasiones se acompaña de una cierta degeneración o tendinosis del mismo. El dolor es severo y se centra en la zona posterior del tobillo. Puede limitar mucho la vida diaria y deportiva de las personas. En la gran mayoría de casos, unos buenos ejercicios permiten una recuperación completa del dolor. Causas de la tendinitis de Aquiles Las causas del dolor de la tendinitis de Aquiles son principalmente debidas a la inflamación de la vaina que rodea al tendón de Aquiles, que se denomina paratendon. La tendinitis o tendinopatía de Aquiles la podemos dividir segun la zona del tendón que está afectada en insercional o no insercional. En muchas ocasiones el propio tendón se encuentra degenerado, lo que se conoce como estado de tendinosis y puede producir una tendinitis. Pero lo que no sabemos es por que un día empieza el dolor en el talón por la tendinitis de Aquiles. A veces existe un cambio de la actividad, en otras ocasiones existe una variación del tipo de zapato o puede ser una cambio en la forma de caminar. En la gran mayoría de ocasiones los cambios son sutiles o mínimos pero producen una inflamación y un dolor en la zona del talón. Diagnóstico de la tendinitis o tendinopatía de Aquiles El diagnóstico es principalmente clínico, la persona explica un dolor intenso en la zona del tobillo parte posterior. Este dolor es intenso al caminar y al hacer la flexión plantar o ponerse de puntillas. Subir escaleras es doloroso por que se fuerza al tendón de forma importante. En la exploración física del tendón se aprecia un dolor intenso a la palpación. Se puede diferenciar si el dolor es en la zona de la inserción del tendón en el hueso calcáneo, lo que se denomina tendinopatía insercional de Aquiles o si el dolor es en al zona media del tendón lo que se denomina o llama tendinopatía no insercional. El diagnóstico se confirma con una ecografía del tendón o una resonancia magnética. Estas dos pruebas valoran el estado de degeneración de propio tendón y la inflamación del paratendon. En ciertas ocasiones tambien puede presentarse un problema en el hueso del calcaneo, lo que se conoce como enfermedad de de Haglund.
Tratamiento de la tendinitis de Aquiles. Existen muchos tratamientos para la tendinopatía. Se recomienda realizar un tratamiento progresivo en fases, de menos a más agresivo. Fase inicial del tratamiento. Inicialmente se puede empezar el tratamiento con cremas antiiflamatorias o con árnica para mejorar la inflamación. El uso de zapato tipo deportivo ayuda mucho a mejorar el dolor en el talón. También se puede usar unas plantillas o alza en el talón para que el tendón de Aquiles no trabaje tanto, lo que llamamos un equinismo. La parte más importante para una buena recuperación es el tratamiento de la tendinitis mediante unos ejercicios específicos donde se consigue la recuperación del problema. Muchos estudios han demostrad muy buenos resultados a nivel de recuperación si se realiza esta pauta de tratamiento. Mejores ejercicios para la recuperación de la tendinitis. Las pautas para la recuperación se dividen en varias fases. 1.Inicialmente se recomienda un tratamiento mediante masajes en la zona del Aquiles, estos masajes manuales con crema antiinflamtoria o con aceite de árnica, pretende mejorar la circulación de la zona del paratendón y mejorar la inflamación. 2. El uso de masaje con roller también es una buena técnica para liberar bien las fascias miotendinosas del Aquiles y conseguir una buena recuperación. 3. Estiramientos de la zona del gastrocnemio y tendón de Aquiles. Aquí es la parte más importante para conseguir la recuperación de la tendinits. Se recomienda realizar ejercicios eccéntricos y concéntricos para mejorar la elasticidad y la vascularización del Aquiles. Una pauta de estos ejercicios de unos 5 o 6 minutos, varias veces al día ha demostrado unos muy buenos resultados en la recuperación. Es importante para conseguir una buena recuperación y mejora del dolor en el talón una constancia en la realización de estos ejercicios para conseguir la correcta recuperación del tendón. A continuación tenéis una serie de ejercicios en vídeos que os pueden ayudar para la mejora del dolor.
El edema óseo en los huesos del pie o tobillo es una de las causas de dolor. El tratamiento se basa en la descarga, ejercicios y magnetoterapia. La recuperación acostumbra a ser lenta. Una de las causas poco frecuentes de dolor persistente en el pie o tobillo, es el edema óseo en el los huesos del pie humano. El pie tiene 26 huesos y tras un traumatismo alguno de ellos puede presentar lo que se conoce como una contusión ósea o edema óseo. El edema óseo en el pie o en el tobillo en muchas ocasiones se diagnostica tras bastante tiempo con dolor del pie. Es importante destacar que en muchas ocasiones los términos edema óseo se pueden también solapar con necrosis ósea, osteonecrosis, fractura de stress o contusión ósea. En muchas ocasiones es muy difícil realizar una diferencia exacta entre estos términos ya que la imagen en resonancia magnética es casi igual en todos los casos. Causas del edema óseo en el pie o tobillo El edema óseo en el pie o tobillo es poco frecuente. En muchas ocasiones no conocemos la causa del edema óseo en el pie. La causas más habituales del edema óseo son: Traumatismo en el pie. Un traumatismo o entorsis del pie o tobillo puede producir un edema óseo en alguno de los huesos del pie. El edema más frecuente que se diagnostica es el edema óseo en el astrágalo tras un esguince de tobillo. Este se produce por una contusión entre los hueso de la tibia y el astrágalo. En ocasiones este edema óseo puede ir asociado a una lesión osteocondral o condral del tobillo. Sobrecarga mecánica en el pie Otras de las causas habituales de edema óseo en el pie es la sobrecarga ósea que se produce por un cambio en la mecánica de la marcha. Estos cambios pueden venir por diferentes causas como una alteración en la cadera o en la rodilla. Un cambio de la actividad normal de la persona por ejemplo caminar mucho más de lo habitual o el uso de zapatos con menos suela. Esta sobrecarga o falta de transmisión correcta de la energía de la pisada en la biomecánica del pie produce edema óseo en el pie. El edema óseo en le pie por sobrecarga mecánica se ve muy frecuente en corredores, también es más habitual en mujeres que en hombres por un tema hormonal y en el verano por el cambio de zapatos. Lesión vascular o infarto óseo Otra de las causas de edema óseo en el pie, es la alteración a nivel de los vasos que irrigan y nutren a los huesos del pie. Una alteración del flujo sanguíneo en los huesos conduce a una inflamación y una posible necrosis lo que en la resonancia magnética se puede visualizar como una edema óseo en el pie. Habitualmente se puede Causa Ideopática o desconocida En muchos casos no conocemos por que se ha producido un edema óseo en el pie. Descartadas las otras causas posibles de edema óseo podemos asumir que el edema puede ser ideopático. Síntomas y diagnóstico del edema óseo en el pie. Los principales síntomas del edema óseo en el pie es dolor en el pie o tobillo sobretodo al caminar o al realizar actividad física. Este dolor es inicialmente leve pero se va agravando al caminar más, lo que obliga a la persona a cojear incluso a pararse. Dependiendo del hueso del pie que presente el edema óseo, el dolor se localizará en uno u otra localización. En el caso que el edema óseo sea en el astrágalo el dolor se centrará más en la zona del tobillo e incluso en la zona posterior del talón. En el caso de edema óseo en los metatarsianos del pie, el dolor será más en la zona dorsal del pie. El diagnóstico en muchas ocasiones puede ser difícil de realizar por que los síntomas que aparecen son un poco inespecíficos y se pueden confundir con una tendinitis o un esguince. La persistencia de dolor tras varias semanas o el dolor poco definido ha de hacer pensar que puede haber un edema óseo en el pie. La prueba diagnóstica más eficaz y sensible para el edema óseo en el pie es la resonancia magnética. Permite un diagnóstico preciso del hueso que presenta el edema. Además permite realizar un control de la mejor o resolución del edema óseo en el pie que habitualmente suele ser lento.
Tratamiento del edema óseo en el pie Una vez se realiza el diagnóstico de edema óseo en el pie como causa del dolor en el pie o tobillo se recomienda realizar el tratamiento específico. -Inmovilización parcial y descarga de la extremidad con el uso de un walker o ortesis así como el uso de muletas para no realizar apoyo del pie. El tiempo de descarga suele ser variable pero sobre unas 3 semanas. Se recomienda realizar ejercicios del pie y tobillo para movilizar las articulaciones. No re recomienda en el caso de edema óseo en el pie, realizar una inmovilización prolongada. -Tratamiento mediante magnetoterapia, el tratamiento mediante ondas electromagnéticas para el edema óseo ha demostrado muy buenos resultados en mejora de la vascularización y regeneración ósea. La magnetoterapia también se usa para el tratamiento de las fracturas que no unen correctamente. Se recomienda realizar un tratamiento prolongado de magnetoterapia durante unas 3 o4 4 semanas unas 4 o 5 horas al día. Es por esto recomendable en el caso de un edema óseo en el pie, comprar o alquilar un aparto de magnetoterapia para realizar el tratamiento en casa. Tratamiento del edema oseo de los huesos del pie mediante ondas de choque: otro de los tratamientos que pueden ayudar a mejorar el dolor en los huesos del pie, es mediante las ondas de choque. Generan una respuesta de reparación. -El tratamiento mediante Vitamina D + Calcio es recomendable. También se aconseja realizar un tratamiento mediante Vitamina C. - También recomiendo el uso de masajes con cremas con arnica o aceites como el aceite de romero o aceite de siempreviva. Tratamiento mediante SUBCONDROPLASTIA en edema en los huesos del pie. Otro de los tratamientos recientes para el edema en los huesos del pie es la subcondroplastia, se trata de una pequeña cirugía, en la que se inyecta en la zona del edema óseo factores de crecimiento o un tipo de cemento. Los resultados son muy prometedores.  Tratamiento mediante magnetoterapia de los pies Evolución del edema óseo en el pie
Con el tratamiento especificado previamente la gran mayoría de pacientes con edema óseo en el pie se consigue una resolución de los síntomas de dolor y mejora de la inflamación. Con el control de resonancia magnética a los 3 meses se puede apreciar una mejora del edema óseo. En ocasiones sobretodo los edemas óseos en el pie de causa no conocida o ideopática, la mejora puede no ser completa. En otros casos el edema óseo puede evolucionar a una necrosis completa o parcial del hueso y un colapso del mismo lo que conduce a una artrosis en el pie. En las ocasiones que no existe mejora del dolor tras todo el tratamiento conservador se puede realizar un infiltración o incluso valorar un tratamiento mediante cirugía. |
Dr M BallesterTraumatólogo especialista en pie y tobillo y Sport Medicine. 
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Agosto 2020
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