El tratamiento y la recuperación de la fractura de los metatarsianos del pie, depende del tipo de fractura y la localización.La recuperación es buena lo que permite volver a las actividades previas. Las fracturas que se producen a nivel de los metatarsianos son muy frecuentes. Se pueden producir por traumatismos llamados de baja energía como torceduras o contusiones simples o también se pueden producir por traumatismo importantes como accidentes de tráfico o caídas de altura. Lo importante para el tipo de tratamiento y el tiempo de recuperación de la fractura de los metatarsianos es saber cuantos metatarsianos se han fracturados, si existe deplazamiento de la fractura o si la fractura es proximal o distal. Función de los metatarsianos Los metatarsianos se encuentran en la zona denominada antepie. Se articulan con las cuñas y el cuboides en la linea articular de Lisfranc que es una articulación rígida que permite realizar el despegue en el ciclo de la marcha. También a nivel distal se articula con las falanges en la articulación metatarso falangica que permite la movilidad de los dedos. Clasificación de la fractura de los metatarsianos La fractura de los metatarsianos se clasifica segun el número de metatarsianos que se afectan, el desplazamiento, la localización anatómica y el trazo de fractura. Es importante destacar dentro de la fractura de los metatarsianos la fractura proximal del quinto metatarsiano que por la localización y la inserción del tendón peroneo recibe una clasificación aparte y una tratamiento específico. También es importante destacar en las fracturas de los metatarsianos, la fractura del primer metatarsiano que biomecánicamente tiene más solicitudes de fueza en la marcha que el resto de metatarsianos. Será importante valorar el tipo de fractura y el desplazamiento. En esta clasificación no tenemos en cuenta las fracturas de stress de los metatarsianos que se tratan de forma similar como se puede ver en el link.
Tratamiento de la fractura de los metatarsianos El tratamiento definitivo de la fractura de los metatarsianos depende principalmente del desplazamiento de la fractura, la localización y la afectación de varios metatarsos. Como normal general seguiremos las siguientes recomendaciones para el tratamiento de la fractura de los metatarsianos: 1. la fractura no deplazada de 1 o más metatarsianos es recomendable el tratamiento conservador con un vendaje blando y carga progresiva con zapato tipo de juanete. 2. La fractura levemente desplaza de 1 o varios metatarsianos puede ser tambien tratada medidante tratamiento conservador 3. La fractura desplazada de más de 4mm o imporante angulación se recomienda el tratamiento con reducción + osteosíntesis 4 La fractura proximal del primer metatarsiano precisa una correcta alineación articular, por lo que desplazamiento de más de 2 mm requieren un tratamiento quirúrgico. 5. La fractura proximal del quinto metatarsiano precisa de una valoración y tratamiento específico como se puede ver en el siguiente link. Tipo de tratamiento quirúrgico de la fractura de los metatarsianos En caso de importante desplazamiento o conminución de la fractura es importante realizar una reducción y osteosíntesis de la fractura con una aguja o una placa. En el caso de usar una aguja se deja unas 4 o 6 semanas. Se permite realizar carga parcial después de la operación con un zapato para juanete pero principalmente realizando la carga en el talón. Es importante mover los dedos de forma pasiva para evitar la rigidez articular Tratamiento conservador de la fractura de los metatarsianos. En el caso que no exista conminució o desplazamiento se recomienda realizar un tratamiento que se denomina conservador. El tipo específico de tratamiento y el tiempo de recuperación final dependera de cada fractura y de cada paciente. Como norma general se permite realizar carga con un zapato duro en el caso de fracturas no desplazadas si el dolor lo permite. También se recomienda realizar una movilización de los dedos para evitar la rigidez. Este tipo de zapatos se recomienda llevar durante unas 3 semanas y posteriormente se puede usar un zapato tipo crock. Tiempo de recuperación de la fractura del los metatarsiano Habitualmente la persona tras la fractura de los metatarsianos se recupera en unas 3 a 5 semanas. No se recomienda realizar deportes de impacto ni saltos hasta las 6 semanas A las 3 semanas se puede realizar bicicleta y ejercicios en piscina. Es recomendable realizar ejercicios del pie a partir de las 2 o 3 semanas para mejorar la inflamación. Estos ejercicios son similares a los de la fascitis plantar. En muchos casos tras la fractura de los metatarsianos será necesario realizar una plantilla para tratar ciertas molestias residuales que pueden quedar, sobretodo en el caso de fracturas más graves.
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Existen varias causas y tratamientos del dolor después de un esguince de tobillo. Un correcto diagnóstico es clave para iniciar un tratamiento. El grado de esguince influye en la recuperación del esguince analizamos las causas más importantes. Una de las lesiones más frecuentes en la extremidad inferior es el esguince de tobillo. El esguince de tobillo se produce por una entorsis o torsión del tobillo con suficiente energía para lesionar diferentes ligamentos estabilizadores del tobillo que tienen la función de estabilizar la articulación. Es una lesión muy frecuente en deportes de rotación como el pádel el basquet etc... La lesión que se produce con más frecuencia en un esguince de tobillo es la rotura parcial o completa del ligamento lateral externo. Este complejo ligamentoso está formado por 3 ligamentos con diferentes direcciones. -Peroneo Astragalino anterior PAA. -Peroneo Calcáneo PC. -Peroneo Astragalino posterior PAP. El tratamiento recomendado para el esguince de tobillo es el que se denomina tratamiento conservador que se basa en rehabilitación y la fisioterapia. En ocasiones en lesiones más complejas es necesario realizar un tratamiento quirúrgico del esguince de tobillo. Pero no todo esguince siempre cura bien, existen personas con dolor después de esguince de tobillo lo que llamamos esguince mal curado. Analizamos las causas del dolor después de esguince de tobillo: ( ordenadas de más a menos frecuente ). - Inestabilidad por rotura completa del complejo ligamento lateral externo -Lesión osteocondral o osteocondritis en la parte lateral del astrágalo. -Cicatrización augmentada que causa Impingement o pellizco del tobillo. -Lesión del ligamento accesorio tibioperoneo anterior. - Fractura del proceso anterior del calcáneo / proceso lateral del astrágalo -Rotura de los tendones peroneos. Estas son las principales causas que producen dolor después de esguince de tobillo y que se han de analizar en cualquier persona que persista con dolor tras una lesión del tobillo.  Imagen de los diferentes ligamentos estabilizadores de la zona externa del tobillo. La línea muestra la zona donde se genera habitualmente el dolor. Diagnóstico de las causas de dolor después de esguince de tobillo. Una persona que presenta dolor en el tobillo después de padecer un esguince de tobillo precisa inicialmente una exploración del tobillo para localizar el origen y causa de dolor. Se realiza una evaluación de todo el tobillo para buscar donde se genera el dolor y buscar la causa de dolor después de esguince de tobillo. Se recomienda realizar una resonancia magnética de tobillo para evaluar la existencia de lesiones asociadas tras el esguince de tobillo en las personas que tengan dolor después de esguince de tobillo. La resonancia Magnética es la mejor prueba para este tipo de lesión por que nos muestra toda la anatomía del tobillo y se puede evaluar las lesiones osteocondrales, ligamentosas o tendinosas. ¿Cuando me tengo que preocupar por persistencia de dolor después de esguince de tobillo? Es muy habitual que tras el esguince de tobillo, el dolor se pueda mantener entre 1 o 2 meses. Un dolor que ha de ir cediendo de forma progresiva. Durante las 3 primera semanas es el período que la persona presenta más dolor, pero posteriormente este dolor tiene que ir desapareciendo progresivamente. Si el dolor en el tobillo persiste después de un mes y medio no ha mejorado nada o incluso ha incrementado o si tras 3 semanas el dolor es muy severo, se recomienda consultar nuevamente para valorar que no tengamos otra lesión asociada al esguince de tobillo y establecer cual es la causa de dolor después de esguince de tobillo. Una vez establecido el diagnóstico definitivo de la causa de dolor después de esguince de tobillo, se plantea el tipo de tratamiento específico para cada una de las lesiones. En otros posts se pueden consultar los tratamientos para cada una de las lesiones que pueden causas el dolor después de esguince de tobillo.  Resonancia magnética de paciente con persistencia de dolor en tobillo tras esguince de tobillo. Presenta una lesión completa del ligamento PAA  Rotura de los tendones peroneos tras esguince de tobillo, se observa un importante edema en la vaina de los peroneos. El tratamiento para la inestabilidad de los tendones peroneos se basa en una pauta de recuperación inicial, el tratamiento quirúgico permite una estabilización de los tendones y una buena recuperación. La inestabilidad de los tendones peroneos es una lesión producida a nivel del retináculum o estructura que estabiliza a los tendones peroneos y los mantiene en su lugar, en la zona del maleolo. Esta inestabilidad produce un movimiento de los tendones en algunas posiciones del tobillo. Anatomía de los tendones peroneos. Existen dos tendones peroneos, el tendón peroneo largo y el tendón peroneo corto. Se localizan en la zona lateral de la pierna y realizan su trayecto descendente por detrás del peroné. Justo en la zona posterior del maleolo del peroné los dos tendones peroneos se encuentran en contacto con el hueso. Los tendones peroneos tiene la función de realizar la eversión del pie desplazamiento hacia afuera. El tendón peroneo largo también estabiliza el primer radio y realiza una función contraria al tibial anterior.  Anatomía de los tendones peroneos ¿Qué es la inestabilidad de los tendones peroneos? La inestabilidad de los tendones peroneos es una lesión que aparece por una alteración de la estructura que estabiliza a los tendones peroneos que se denomina retináculum superior. Se trata de una banda de fibras de colágeno que mantienen a los dos tendones peroneos en su posición justo por detrás del peroné. Manteniendo en la misma posición a los tendones cuando existe un movimiento del tobillo como en el caso de la marcha o la carrera. La laxitud o lesión de este retináculum produce que los tendones tengan un movimiento anómalo en la zona posterior del peroné produciéndose lo que se conoce como inestabilidad de los tendones peroneos. Síntomas de la inestabilidad de los tendones peroneos La inestabilidad de los tendones peroneos produce principalmente dolor en la zona lateral y posterior del tobillo, justo por detrás del hueso peroné. Este dolor es más intenso cuando se realizan actividades como correr saltar o actividades que precisen de mucho giro del tobillo. En ocasiones si la inestabilidad de los tendones peroneos es importante se puede producir lo que se llama luxación de los tendones peroneos. Los tendones peroneos se desplazan a la parte anterior produciendo mucho dolor. Este dolor está causado por la tendinitis de los tendones peroneos. Habitualmente le propio paciente se reduce la luxación de los tendones peroneos. Si la inestabilidad de los tendones peroneos persiste durante cierto tiempo, se puede producir lo que se conoce como rotura de los tendones peroneos.  Inestabilidad y luxación de los tendones peroneos Diagnóstico de la inestabilidad de los tendones peroneos
La inestabilidad de los tendones peroneos se realiza principalmente por la historia clínica que explica el paciente y la exploración. Un dolor importante en la zona de los tendones peroneos a la palpación y a la movilización de estos es muy sugestivo de lesión de los tendones peroneos o de inestabilidad de los tendones peroneos. Es importante realizar una prueba de imagen como una ecografía o una resonancia magnética para visualizar los tendones peroneos y evaluar la existencia de una rotura de tendinosa. Tratamiento y recuperacion de la inestabilidad de los tendones peroneos. El tratamiento de la inestabilidad de los tendones peroneos es inicialmente conservador. Se recomienda valorar el tipo de pie y realizar una plantilla en caso de pie cavo. También se recomienda el tratamiento mediante rehabilitación o fisioterapia. El uso de kinesotape también puede ayudar en gran medida al tratamiento de la inestabilidad de lo tendones peroneos. En los casos más severos o crónicos de inestabilidad de los tendones peroneos, se recomienda realizar un tratamiento mediante una cirugía. El tratamiento quirúrgico de la inestabilidad de los tendones peroneos consigue la estabilización de los tendones mediante un refuerzo de la fascia o retinaculum superior. Existen muchas técnicas que ayudan a conseguir esta estabilización de los tendones peroneos. Actualmente estoy usando unos anclajes en el peroné para estabilizar y reforzar el retináculum superior. La recuperación después de una cirugía de inestabilidad de los tendones peroneos es de una inmovilización con bota durante unas 6 semanas, permitiendo la carga del pie a las 2 semanas. La movilización del tobillo se recomienda a las 3 semanas. Normalmente la recuperacion es sobre las 6 -8 semanas. Se recomienda empezar a correr sobre los 2 meses. La recuperación de la fractura de calcáneo puede ser larga, se recomienda un tratamiento específico para cada tipo de fractura. En muchas ocasiones la cirugía permite una mejor recuperación.
 La fractura de calcáneo es una fractura poco frecuente en el pie y tobillo pero que puede dejar unas graves complicaciones si no es tratada de forma adecuada. Se produce normalmente tras una caída con contusión directa sobre el talón. El hueso calcáneo es una parte fundamental en la marcha de la persona. El hueso calcáneo se situa en la zona del talón del pie, es el hueso fundamental para la macha donde se inserta el tendón de Aquiles y la fascia plantar que son causa de dolor como la tendinitis de Aquiles o la Fascitis plantar. La superficie articular del calcaneo está formada por 3 articulaciones que permiten la movilidad con el astrágalo. Causas y diagnóstico de la fractura de calcáneo. La causa principal de la fractura de calcáneo es la caída de altura sobre el talón. Se produce principalmente en accidentes laborales o en accidentes deportivos. En muchas ocasiones se puede producir una fractura de los dos calcáneos. En ocasiones poco frecuentes, la fractura de calcáneo se puede producir por una caída de baja altura, sobretodo en pacientes que tiene un cierto grado de osteoporosis. El diagnóstico inicial es clínico, se aprecia un importante dolor en la zona del talón y del tobillo con hinchazón. La radiografía simple nos dará en la gran mayoría de casos el diagnóstico de la fractura de calcáneo. Una vez se tiene el diagnóstico de fractura de calcáneo, es necesario realizar un TAC para valorar bien el tipo de fractura. El TAC permite visualizar y estudiar la fractura de calcáneo en los 3 planos del espacio. La clasificación de Sanders para la fractura de calcáneo, es la más usada y en muchos casos determinará el tratamiento a seguir. Existen 4 tipos de fractura del tipo I al IV, de menos a más gravedad.
Tratamiento de la fractura de calcáneo. El tratamiento de las fractura de calcáneo es controvertido, los diferentes estudios realizado llegan a conclusiones diversas. Las recomendaciones actuales son las siguientes: Se recomienda un tratamiento conservador mediante descarga y el uso de un walker en el caso de fracturas no desplazadas y en fracturas desplazadas en el caso de pacientes mayores o con baja demanda. En el caso de fractura de calcaneo desplazada se recomienda realizar un tratamiento quirúrgico con una reducción de la fractura y una osteosíntesis. Existen múltples formas para realizar la síntesis, mediante tornillos percutaneos o mediante placas. Los resultados dependen si se consigue realizar una reducción de la superficie articular de la fractura de calcáneo.
Complicaciones tras una fractura de calcáneo Las complicaciones tras una fractura de calcáneo pueden ser múltiples. Se clasifican en complicaciones agudas y complicaciones tardías. A nivel de las complicaciones agudas en fractura de calcáneo se encuentran los problemas cutáneos derivados de la propia fractura o de la cirugía. La piel en la zona lateral del talón tiene una irrigación arterial en algunas zonas un poco limitada y se pueden producir necrosis que pueden precisar un tratamiento específico mediante terapia de vacío. Las complicaciones tardías de la fractura de calcáneo son producidas por la afectación de la articulación subastragalina y por la posición que queda el hueso calcáneo tras la fractura. En todas ellas la persona explica dolor en la zona de talon o tobillo. Como complicaciones se pueden producir la artrosis subastragalina, la tendinditis de los peroneos, la artrosis de tobillo y la fascitis plantar. Cada complicación tras una fractura de calcáneo precisará de un tratamiento adecuado. Recuperación de la fractura de calcáneo. Uno de los aspectos claves en la recuperación de la fractura de calcáneo es realizar una buena recuperación de la misma. Los estudios han demostrado que una movilización temprana del pie y tobillo es clave para que la recuperación sea más rápida. Existen muchas pautas postoperatorias de la fractura de calcáneo y poca evidencia en saber cual es la mejor. De forma general se recomienda un tiempo de un unos 2 meses si carga de la extremidad pero se ha visto que en cirugías donde la estabilidad es buena se puede empezar la carga a las 6 semanas. Se recomienda el uso de una bota tipo walker a partir de las 2 o 3 semanas y el inicio de la movilidad del pie y tobillo para disminuir la rigidez. Es importante a partir de los 2 meses seguir unas buenas pautas para la mejora de la movilidad, la musculatura el equilibrio y la propiocepción.  complicacion de fractura de calcaneo El tratamiento de la fractura de cuboides se realiza en la mayoría de ocasiones mediante una reconstrucción quirúrgica para evitar una artrosis secundaria que puede generar dolor en la zona del pieAutorDr Ballester, especialista en medicina y cirugía el pie y tobillo.  Una de las fracturas poco frecuentes en la zona del pie y tobillo, es la fractura de cuboides. Este tipo de fracturas se producen por un traumatismo muchas veces de baja energía o en otras ocasiones de alta energía pero con una eversión forzada del pie. Diagnóstico de la fractura de cuboides La fractura de cuboides es poco frecuente, lo que hace que en muchas ocasiones el diagnóstico se retrase por que en muchas ocasiones se pueda confundir como un esguince de tobillo. La persona presenta mucho dolor en la zona lateral, un poco más inferior que un esguince. El dolor es importante al intentar caminar y al mover el pie. Se produce por un mecanismo de entorsis o de eversión del pie, lo que ocasiona una compresión entre la parte anterior del calcáneo y la base de los metatarsianos produciendo una compresión del cuboides y la fractura de cuboides. La radiografía de perfil muestra normalmente la fractura de cuboides, pero en muchas ocasiones como el diagnóstico inicial era de esguince de tobillo, la radiografía puede no visualizar totalmente el hueso cuboides. Es necesario realizar en todos los casos un TAC de pie para visualizar bien la fractura de cuboides, los fragmentos y la conminución que se puede presentar. La resonancia mostrará un edema en el cuboides pero no ayudará a la planificación del tratamiento de la fractura de cuboides. Es importante valorar las lesiones asociadas a la fractura de cuboides, habitualmente a nivel medial sobre el hueso escafoides. La fractura de cuboides se clasifica en simple o no desplazada y fractura de cuboides articular cuando existe una alteración de la superficie de la articulación con el calcáneo.
Tratamiento de la fractura de cuboides La fractura de cuboides con desplazamiento de la superficie articular, precisa ser tratada de forma quirúrgica para realizar una reconstrucción de la superficie articular. Las fracturas no desplazadas o no articulares de cuboides pueden ser tratadas de forma conservadora mediante inmovilización y descarga. El tratamiento quirúrgico de la fractura de cuboides se realizar mediante una incisión en al zona lateral sobre el hueso cuboides. Se realiza una reconstrucción de la superficie articular, en el caso de conminución ósea, es recomendable aportar injerto óseo. La osteosíntesis de la fractura de cuboides se realiza habitualmente mediante una placa anatómica o con tornillos a compresión. En caso de mucha conminución se puede realizar un tratamiento quirúrgico de la fractura de cuboides mediante fijador externo a distracción + osteosíntesis percutánea. Es necesario realizar un periodo de 3 semanas de descarga y posteriormente se puede empezar la carga con una ortesis o bota tipo walker. A las 2 semanas de la fractura de cuboides se puede realizar movilización de tobillo para acelerar la rehabilitación.
Secuelas o dolor tras fractura de cuboides
Uno de los problemas que puede ocurrir tras una fractura de cuboides es el dolor en la zona lateral del pie por artrosis o problema articular calcáneo cuboideo. Es preciso realizar un TAC del pie para valorar como esta el cuboides tras la fractura de cuboides. También es importante realizar una gammagrafía para valorar la zona de actividad del pie ya que en muchas ocasiones el dolor puede no ser secundario a la fractura de cuboides. En el caso que se confirme que el dolor del pie tras una fractura de cuboides es secundario a un problema en la zona de la articulación calcáneo cuboidea, es recomendable realizar un tratamiento quirúrgico mediante una artrodesis calcáneo cuboidea. |
Dr M BallesterTraumatólogo especialista en pie y tobillo y Sport Medicine. 
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